Hva gjør en saksbehandling?
Case Management kan bety forskjellige ting i ulike områder
Først bør du vite at hva en saksbehandling gjør, avhenger av innstillingen der han eller hun jobber. For eksempel vil en saksbehandler som arbeider for et helsevesen i hjemmet, tilby svært forskjellige tjenester enn en saksbehandler hos et helseforsikringsselskap, arbeidskompensasjonsforsikringsselskap eller sykehus.Det er imidlertid visse ting som er konsekvente i alle saksbehandlingsroller. Nemlig vurderer saksbehandler pasientens behov og tilgjengelige ressurser. Saksbehandlere prøver å finne den beste, mest effektive, økonomisk gjennomførbare måten å møte pasientens behov med tilgjengelige ressurser.
Og spesielt for kroniske, alvorlige medisinske forhold kan saksbehandling resultere i bedre pasientutfall, bedre etterlevelse av medisinsk rådgivning og bedre selvtillit til pasienten selv om det er begrensninger for konsekvensene som saksbehandling kan ha. Her er noen eksempler på hva en saksbehandling gjør i forskjellige innstillinger.
Hospital Case Manager
En sykehuset saksbehandling er vanligvis en sykepleier som gjør både bruk gjennomgang og utslipp planlegging. Utnyttelsesundersøkelse innebærer å sørge for at pasienten får omsorg som er medisinsk nødvendig og får den i riktig innstilling. Utladningsplanlegging er prosessen med å forutsi pasientens fortsatte medisinske behov etter sykehuset og sette i gang en plan for å møte disse behovene. Sykehuset saksbehandlere er mestere på å organisere komplekse omsorgsbehov over tid og leverandører.For eksempel er det sykehus saksbehandler som sørger for at pasientens helseforsikringsselskap forstår hva som skjer under pasientens sykehusinnleggelse. Hun sørger for at forsikringsselskapet har all den informasjonen den trenger for å godkjenne betaling for sykehusinnleggelsen, og arbeider for å forhindre forsikringskrav benektelser. Hun kommuniserer med helseforsikringssjefen hver dag eller noen få dager.
Hun er den som sørger for at en pasient har besøk til en sykepleier hjemme etter at han er tømt fra sykehuset, eller for å få intensiv hjernesøknad fra en rehabiliteringsfasilitet. Hun er den som hjelper pasienten til å velge et hjemmebasert helsekontor eller inpatient rehab-anlegg som er i nettverket med forsikringsselskapet og vil akseptere ham som pasient.
I tillegg kan en sykehus saksbehandler forhandle dekning fordeler mellom et helseforsikringsselskap, leverandør og pasienten. Her er et eksempel: Kanskje en pasient med kronisk beininfeksjon er sunn nok til å gå hjem fra sykehuset og få sine IV-antibiotika hjemme for de neste tre ukene. Men pasientens helseforsikring dekker ikke IV-stoffet eller utstyret som IV-rør og pumper som pasienten trenger for å motta stoffet hjemme. Hjemmet IV-apoteket ønsker at pasienten skal betale $ 5000 ut av sin egen lomme for stoffet og utstyret.
Saksbehandleren kan forhandle med hjemmet IV-apoteket, helsepersonellet, helseforsikringen og pasienten. Kanskje hun får pasienten til å godta å betale en mer overkommelig $ 1000 mot kostnaden for stoffet og utstyret, slik at han ikke trenger å bli på sykehuset i ytterligere tre uker.
Hun får også hjemmet IV-apotek for å redusere kostnaden for stoffet og utstyret med $ 1000. Hun får helsepersonellet til å bli enige om å plukke opp tabellen for IV infusjonspumper til en pris på 500 dollar. Hun får helseforsikringsselskapet til å betale apoteket de resterende $ 2500, selv om det ikke trenger fordi det ikke er en dekket nytte på pasientens policy.
Forsikringsselskapet er villig til å betale $ 2500, så det må ikke fortsette å betale sykehuset for legemidler. Hjemmet helsefirma er villig til å betale $ 500 for pumper fordi hvis det ikke gjør det, vil pasienten ikke komme hjem og vil ikke trenge noen helsepersonell i hjemmet i det hele tatt. Apoteket er villig til å redusere prisen på stoffet og utstyret med $ 1000 fordi det å gjøre en mindre fortjeneste er bedre enn at det ikke blir noen penger i det hele tatt hvis pasienten ikke er utladet.
Hjem Health Care Case Manager
En helsevesenssjef hos hjemmet er forskjellig fra en sakkyndig saksbehandling fordi hun ofte gir praktisk pasientbehandling. I tillegg koordinerer hun tjenestene til andre medlemmer av helsepersonellet og omsorgspersonene, kommuniserer med helseforsikringsselskapet, kommuniserer med pasientens lege og overvåker andre sykepleiere eller hjemmepersonell som også tar vare på pasienten.Med innspill fra pasienten og familien utvikler helsevesenet saksbehandleren pasientens plan for omsorg og presenterer den til pasientens lege for endelig godkjenning. Hun koordinerer gjennomføringen av denne planen med pasienten, nødvendige tjenesteleverandører, og justerer planen når det trengs.
Helseforsikringsselskapet Case Manager
Helseforetakets saksbehandler mottar informasjon fra sykehuset saksbehandlere, hjemmesykefirmaer, legekontorer, sosialarbeidere og andre helsepersonell. Avhengig av forsikringsselskapet og stedet, kan hun til og med besøke en pasient på sykehuset.Hennes mål er å sørge for at pasienten får medisinsk nødvendig omsorg, kvalitetspleie, og at omsorgen blir levert så effektivt og økonomisk som mulig. Hun forventer pasientens fremtidige helsepersonellbehov og forsøker å sette mekanismer inn for å møte disse behovene så effektivt som mulig.
I enkelte helseforsikringsselskaper kan hun begrense arbeidsområdet til pasienter med en bestemt kronisk sykdomsprosess. For eksempel, hvis hun bare arbeider med reumatoid artrittpasienter, er hun en ekspert i å koordinere omsorg for RA-pasienter og kan forutse deres omsorgsbehov og effektivt sette i gang måter å møte disse behovene. Hun kan kutte gjennom rødt tape og kan ha muligheten til å nå utover de dekkede fordelene av helseforsikringspolitikken og godkjenne varer eller tjenester som ikke er dekket av helseforsikringen, men det vil tillate at omsorg blir levert mer effektivt og lagre penger i det lange løp. Hun arbeider for å møte pasientens behov, samtidig som man holder øye med bunnlinjen og langsiktige mål.
