Hvordan behandles ustabil takykardi?
Ofte er behandlingsmuligheter i feltet begrenset i forhold til beredskapsavdelingen. Med gode vurderingsferdigheter har de fleste paramedikere alt de trenger for å stabilisere pasientene og få dem til endelig behandling på sykehus.
Pulser eller ingen pulser
Denne artikkelen er spesifikk for takykardi hos pasienter med puls. Pasienter uten palpable pulser eller uten tegn på sirkulasjon (puste, målrettet bevegelse) bør anses å være i hjertestans og behandles, med utgangspunkt i HLR.Hvor fort er for fort?
Takykardi er generelt definert som noe raskere enn 100 slag per minutt (bpm) når du hviler, men ikke alle takykardier er klinisk signifikante. Uten EKG-monitor, må en god tommelfingerregel være bekymret hvis pasienten har en puls som er større enn 140 bpm, eller hvis en radiell puls er uregelmessig, svak eller fraværende.Det er mange årsaker til rask hjertefrekvens som ikke er relatert til hjertefeil. Med hjertefrekvenser mellom 100-140 bpm, er sjansene at det ikke er hjerterelatert. Hurtigere enn 140 bpm, er det viktig å vurdere hjertesaker og ikke-kardiale forhold. Dessverre er dette ikke en hard og rask regel, så ikke ignorere hjerteårsaker bare fordi hjertefrekvensen er litt treg.
Klinisk betydning av hjertefrekvensendringer avhengig av type takykardi. Omfanget av denne artikkelen er ikke i stand til å dekke EKG-tolkning, men omsorgspersonens evne til å tolke EKG-striper antas. Nedenfor vil vi diskutere smal-kompleks versus bredt kompleks takykardi, men for nå ved bare at en kompleks takykardi blir bekymret når den er raskere enn 140 bpm. En smal kompleks takykardi kan være litt raskere, men vurder det om det er over 160 slag per minutt.
Ustabil eller stabil takykardi
Identifisering av klinisk stabilitet avhenger av årsak til takykardi. Noen sier at hjertelaterte symptomer (brystsmerter, kortpustethet, etc.) er signifikante indikatorer på ustabil takykardi. Det er mer sant i sykehusinnstillingen enn i feltet, på grunn av det bredere utvalget av behandlingsalternativer.Utenfor et sykehus, fokus på hjertets evne til å fortsette å pumpe blod med tilstrekkelig trykk for å få det til hjernen. Det heter hemodynamisk stabilitet. Hemodynamisk ustabil takykardi gir ikke hjertekamrene nok tid til å fylle med blod mellom sammentrekninger.
En pasient uten åpenbare tegn på hemodynamisk ustabilitet (lavt blodtrykk, allerede eller svak puls, postural endringer, etc.) kan sannsynligvis transporteres trygt til sykehuset uten å forsøke å behandle takykardi. Dessuten kan pasienter uten tegn på hemodynamisk ustabilitet vanligvis behandles trygt for andre hjerterelaterte symptomer.
Hemodynamisk ustabile pasienter med takykardi raskere enn 140-160 bpm kan ha nytte av at hjertefrekvensen er justert tilbake til normal. Det er pasientene vi fokuserer på for denne artikkelen.
Smal eller bred
Klinisk signifikant takykardi faller inn i to grunnleggende kategorier: smal eller bredt kompleks. Dette refererer til QRS-komplekset på EKG-sporing. Når QRS er smalere enn 120 millisekunder (tre små bokser på EKG-stripen), indikerer det at hjertets elektriske impuls oppsto i atriaen og reiste ned gjennom atrioventrikulær (AV) node til bundene av HIS og Purkinje-fibre, som er plassert i ventrikkene. Dette er den normale ledningsbanen, og den eneste måten QRS kan være smal på er hvis impulsen beveger seg gjennom den ordentlig. Fordi impulsen må starte over ventriklene i en smal kompleks takykardi, er den også kjent som supraventrikulær takykardi (SVT).Et QRS-kompleks som er større enn 120 milisekunder, er vanligvis forbundet med ventrikulær takykardi (VT), idet impulen stammer fra ventriklene, under den atrioventrikulære knutepunktet. Det er imidlertid ikke alltid tilfelle. Hvis det er smalt, må det være SVT. Hvis det er bredt, kan det være VT, eller det kan være at en impuls som kommer opp over ventrikkene, ikke blir ledet gjennom AV-noden. Det er utenfor kurset og kartlegger egen vei, noe som gjør det langsommere. Dette refereres ofte til som en hjerteblokk, en AV-blokk eller en buntgrenblokk, avhengig av hvor blokken oppstår.
Å virkelig grave seg inn og identifisere takykardi krever et 12-ledig diagnostisk EKG. I noen innstillinger utenfor sykehuset er et 12-ledig EKG ikke tilgjengelig. En grunn til ikke å behandle takykardi, med mindre den er hemodynamisk ustabil, er på grunn av muligheten for å behandle en kompleks takykardi som ventrikulær takykardi når den ikke er. Å ta sjansen når pasienten er i betydelig fare for hjertestans, er akseptabelt. Aggressivt behandling av kompleks takykardi når pasienten er hemodynamisk stabil, er ikke risikoen verdt.
Hjertet i hjertet der impulsen kommer fra, er kjent som pacemakeren, fordi det området som genererer impulsen, setter også tempoet i hjerteslagene. Sinus node er plassert i venstre atrium. Det er den normale pacemakeren. Sinusnoden kjører vanligvis mellom 60-100 bpm. Når vi beveger oss lavere på hjertet, blir de iboende tregere langsommere. Impulser som stammer fra AV-noden, kjører ca. 40-60 bpm. I ventriklene er det 20-40 bpm. Derfor er kompleks takykardi klinisk signifikant i en litt langsommere takt.
Behandling av stor kompleks takykardi
Med henblikk på beredskapsbehandling av en hemodynamisk ustabil pasient i feltet, vurder alle tilfeller av stor kompleks takykardi som VT. Hvis en pasient viser tegn på umiddelbar fare (systolisk blodtrykk under 90 mm / Hg, tap av bevissthet, forvirring eller bare å finne en carotidpuls), er synkronisert kardioversjon indisert. Anbefalt dosering er vanligvis 50 Joules.Hvis pasienten til enhver tid mister bevisstheten og slutter å puste, eller det er umulig å finne en carotidpuls, er defibrillering (ikke-synkronisert sjokk) indisert ved 200 Joules å starte. Etter en defibrillering (eller hvis defibrillatoren ikke er tilgjengelig), begynner HLR, med brystkompresjon.
Behandling av smal-kompleks takykardi
Narrow-komplekse takykardier er mer kompliserte enn brede komplekse arytmier. I dette tilfellet blir regelmessigheten av arytmen viktig. For trange komplekse arytmier som er hemodynamisk ustabile (systolisk blodtrykk under 90 mm / Hg, bevissthetstab, forvirring eller bare i stand til å finne en carotidpuls), er synkronisert kardioversjon indisert ved 100 Joules.Pasienter som ikke har lavt blodtrykk - men har andre symptomer (svimmelhet, hjertebank) - kan behandles med væske eller medisiner, primært adenosin. Væske er et flott første skritt for takykardi i tilfelle dehydrering er årsaken.
Adenosin må gis via rask IV-trykk. Første dose er 6 mg, men hvis det ikke virker, kan en oppfølgingsdose på 12 mg prøves. Adenosin virker på samme måte som elektrisk kardioversjon, som fører til depolarisering av hjertemuskelen og gjør at sinusnoden kan tilbakestilles.
Hvis adenosin ikke virker, noe som er svært sannsynlig hvis takykardien er uregelmessig, kan to andre klasser av medisinering bli forsøkt. Kalsiumkanalblokkere reduserer kalsiumbevegelsen over hjertemuskulaturcellemembranene. Det får hele syklusen til å sakte. Betablokkere påvirker måten epinefrin fungerer på hjertemuskulaturen.
Behandling av stabil, smal kompleks takykardi i feltet bør ikke gjøres uten enten stående ordre eller eksperthøring gjennom medisinsk medisinsk kontroll med en egnet medisinsk direktør.
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS retningslinje for behandling av voksne pasienter med supraventrikulær takykardi. Sirkulasjon, 133(14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311
