Hva skal jeg gjøre hvis en HIV-behandling mislykkes
Når en behandlingssvikt oppstår, er det første trinnet å identifisere faktoren eller faktorene som kan ha bidratt til feilen, som kan omfatte:
- Suboptimal narkotikaadhørighet
- Ervervet rusmiddelresistens
- Tidligere behandlingssvikt (er)
- Dårlig overholdelse av matrestriksjoner
- En lav CD4-behandling for behandling
- Co-infeksjoner (som hepatitt C eller tuberkulose)
- Narkotika-interaksjoner
- Problemer med stoffabsorpsjon eller metabolisme
- Narkotika bivirkninger, som kan påvirke tilslutning
- Ubehandlet depresjon eller stoffbruk, som også kan påvirke tilslutning
Virologisk svikt
Virologisk svikt er definert som manglende evne til å oppnå eller opprettholde en HIV-virusbelastning på mindre enn 200 kopier / ml. Dette betyr ikke at personen umiddelbart skal bytte behandling dersom virusbelastningen faller under 200. Den tjener bare som et mål hvor en lege kan utrede en informert klinisk vurdering når pasientenes tilnærming og doseringspraksis er sikret.På samme måte bør definisjonen ikke antyde at det er akseptabelt å opprettholde mindre enn optimal viral undertrykkelse. Selv "nær uoppdagbare" virusbelastninger (dvs. 50 -199 kopier / mL) burde være bekymret, med nyere studier som tyder på at vedvarende lavaktivitetsaktivitet over en seks måneders periode kan øke risikoen for virologisk svikt innen ett år med rundt 400 prosent.
(I motsetning til dette er sporadiske virale "blips" generelt ikke forutsigbare av virologisk svikt.)
Utilstrekkelig medikamentadhærenhet og oppnådd stoffresistens betraktes i dag som de to primære årsakene til virologisk svikt, særlig i førstelinjebehandling. Ifølge forskningen vil gjennomsnittlig en av fire pasienter oppleve svikt som et resultat av dårlig tilslutning, mens mellom 4% og 6% av pasientene vil mislykkes på grunn av en tilegnet resistens mot resistens.
Hvis dårlig overholdelse er kjernen i svikt, er det viktig for både legen og pasienten å identifisere noen underliggende årsak. I mange tilfeller kan forenkling av terapi (for eksempel å redusere pillebelastning, doseringsfrekvens) bidra til å minimere funksjonelle barrierer for adhesjon. Emosjonelle eller rusmiddelproblemer bør også behandles, med henvisninger til behandlingssentre eller støtterådgivere om nødvendig.
Selv om virologisk fiasko er bekreftet ved test av genetisk resistens, er det viktig å korrigere eventuelle tilstedeværelsesproblemer før du går videre med en ny terapi. Med mindre overholdelse er adressert som en pågående fasett av hiv-ledelse, vil sannsynligheten for en gjentakelse bli høy.
HIV Doctor Discussion Guide
Få vår utskrivbare veiledning for neste leges avtale for å hjelpe deg med å stille de riktige spørsmålene.
Endre terapi
En virologisk svikt betyr at en underbefolkning av virus i ditt "virale basseng" er motstandsdyktig mot en eller flere legemidler. Hvis det får lov til å vokse, vil det resistente viruset bygge motstand mot resistens inntil multilevelfeil oppstår.Hvis stoffresistens mistenkes og pasientens virale belastning er over 500 eksemplarer / ml, anbefales testing av genetisk resistens. Testingen utføres enten mens pasienten fortsatt tar feilregimet eller innen fire uker etter seponering av behandlingen. Dette, sammen med en gjennomgang av pasientens behandlingshistorie, vil bidra til å styre valget av terapi fremover.
Når stoffresistens er bekreftet, er det viktig å endre behandlingen så snart som mulig for å forhindre at flere stoffresistente mutasjoner utvikles.
Ideelt sett vil det nye diett inneholde minst to, men fortrinnsvis tre nye, aktive stoffer. Legge til et enkelt aktivt stoff er ikke anbefales da det bare kan øke utviklingen av stoffresistens.
Narkotikautvelgelse bør baseres på spesialistvurdering for å vurdere potensiell tverrfrekvens stoffresistens eller for å avgjøre om visse stoffer kan ha fortsatt bruk tross delvis resistanse.
Forskning har vist at pasienter har en tendens til å reagere bedre på etterfølgende behandlinger. Dette kan skyldes at pasienter generelt har høyere CD4-telling / lavere virusbelastning ved ny behandling, eller at nyere generasjonsmedikamenter bare er bedre i behandling av pasienter med dyp motstand. Studier har også vist at pasienter som har sviktet terapi på grunn av dårlig tilstrekkelse, har en tendens til å forbedre adhesjonshastigheten på andre linje behandling.
Imidlertid er det viktig å merke seg at fullstendig viral undertrykkelse kanskje ikke er mulig hos alle pasienter, særlig de som har vært på flere terapier i løpet av årene. I slike tilfeller bør terapi alltid fortsette med sikte på å sikre minimal giftig giftighet og bevaring av pasientens CD4-tall.
Hos behandlingserfarne personer med CD4-tall på mindre enn 100 celler / mL og få behandlingsalternativer, kan tillegg av en annen agent bidra til å redusere risikoen for umiddelbar sykdomsprogresjon.
Immunologisk feil
Definisjonen av en immunologisk svikt er betydelig tydeligere, med noen som beskriver den på en av to måter:- Manglende evne til å øke pasientens CD4-tall over en bestemt terskel (f.eks. Over 350 eller 500 celler / ml) til tross for viral undertrykkelse
- Manglende evne til å øke pasientens CD4 med en viss mengde over forbehandling nivå til tross for viral undertrykkelse
Sværheten i å ta imot en immunologisk svikt er at den oftest er forbundet med enten et lavt forbehandling CD4-telle eller et lavt "nadir" CD4-telle (det vil si den laveste historiske CD4-tallet på rekord). Enkelt sagt, jo mer en pasients immunsystem har blitt kompromittert før terapi, desto vanskeligere er det å gjenopprette immunforsvaret.
Det er derfor dagens hiv-retningslinjer anbefaler tidlig påbegynt behandling når immunforsvaret fortsatt er intakt.
På den annen side kan immunologisk svikt forekomme, selv med høyere CD4-behandlinger før behandling. Dette kan være et resultat av tidligere eller aktive saminfeksjoner, eldre alder, eller til og med virkningen av vedvarende betennelse forårsaket av HIV selv. På andre tidspunkter er det ingen klar grunn til at dette skjer.
Enda mer problematisk er det faktum at det ikke er noen konsensus om hvordan man skal behandle en immunologisk svikt. Noen behandlere foreslår å bytte terapi eller legge til et ekstra antiretroviralt middel, selv om det ikke er tegn på at dette har noen reell innvirkning.
Imidlertid, hvis en immunologisk feil er identifisert, bør pasientene vurderes fullt ut om det foreligger:
- Eventuelle samtidig medisiner som kan redusere produksjonen av hvite blodlegemer (spesielt CD4 + T-celler), substitusjon eller seponering av legemidlene når det er mulig
- Eventuelle ubehandlede saminfeksjoner eller alvorlige medisinske tilstander som kan bidra til lav immunologisk respons
