Hvorfor er det så få generiske HIV-stoffer?

Få kan argumentere for at HIV-stoffer er dyre. Faktisk vil en person som lever med hiv, som starter behandling tidlig, ifølge Center for Disease Control and Prevention (CDC) bli utsatt for livstidsutgifter på rundt $ 250 000, og det er bare for deres piller alene. Kostnadene kan neppe være overraskende gitt at et standard tre-i-ett-alternativ, som Triumeq, har en engrospris på over $ 2600 per måned. Andre kombinasjoner er godt over det.
Til tross for dette, hører du ikke mye i veien for en offentlig utrykning mot prisen på disse stoffene. Og dette er fordi mange får deres hiv-narkotika betalt for, i hvert fall delvis, fra forsikring eller ulike statlige og private subsidier.
I samme pust, lurer andre med rette på hvordan antiretrovirale stoffer kan bære en så heftig prislapp i USA når vi hører at generiske versjoner ikke bare er tilgjengelige i utlandet, men koster så mye som 2000 prosent mindre enn det vi betaler her.
Årsakene til det virtuelle fraværet av generiske HIV-stoffer i USA er samtidig enkel og forvirrende, og involverer vitenskap, politikk og god gammeldags fortjeneste. Ved å skille seg fra disse sammenflettede problemene, kan vi få bedre følelse av utfordringene som både forbrukere med hiv og helsebransjen står overfor.

Når Advancing Sciences Hamper Generic Drug Development

Når et patent på et legemiddel utløper (vanligvis 20 år etter at patentet først ble arkivert), vil retten til å kopiere det stoffet være åpen for alle som velger å lage en generell versjon. Målet med generikken er å konkurrere med det opprinnelige produktet på pris, med flere spillere tilskynde større konkurranse og, oftere enn ikke, lavere kostnader.
Så hvorfor har vi ikke sett dette med hiv-rusmidler? Tross alt har patenter for en lang liste over antiretrovirale stoffer utgått eller snart utløpt, inkludert slike tidligere "superstar" -midler som Sustiva (efavirenz) og tenofovir (TDF).
Men når du sjekker registeret for Food and Drug Administration (FDA), har generiske formuleringer bare blitt sendt og godkjent for seks legemiddelmidler. Av disse er en tredjedel sjelden brukt i behandling av HIV i USA (stavudin og didanosin), mens alle unntatt to (abakavir og lamivudin) faller ut av favør.
Og der ligger en av utfordringene som generiske produsenter står overfor i hiv-rommet: Vanskelig forandring i vitenskapen kan gjøre visse rusmiddelforvaltere foreldet.

Avtagende etterspørsel reduserer generisk konkurranse

Ta for eksempel Rescriptor (delavirdine) og Aptivus (tipranavir), to fine HIV-medikamenter hvis patenter utløp i henholdsvis 2013 og 2015. Mens begge fortsatt brukes til behandling av HIV, har andre, nyere generasjons legemidler (spesielt integrasehemmere) blitt tildelt foretrukket status. Disse stoffene, i mellomtiden, har blitt nedgradert til alternativ status.
Som et resultat vil Rescriptor og Aptivus oftere bli brukt som "tilbakeslag" når andre behandlinger feiler. Dette alene reduserer incitamentet for produsenter til å hoppe inn i generisk produksjon når det er mindre sikkerhet for volumsalg.
På samme måte, mens et stoff som TDF fortsatt er blant de mest brukte i verden, ble en forbedret versjon kalt tenofovir alafenamid (TAF) introdusert i 2016, akkurat som TDFs patent var satt til å utløpe.
En konspirasjon kanskje? Ikke egentlig, gitt at den nyere formen gir langt færre bivirkninger og høyere, steady state blodkonsentrasjonsnivåer (noe som betyr at stoffet forblir i systemet ditt lenger). Til slutt er TAF et superlativt stoff som med rette vil erstatte TDF, spesielt i nyere kombinasjonstabletter.
Så betyr det at vi ikke kommer til å se generiske former for TDF når som helst snart? De fleste tror at vi vil. Selv i møte med svak etterspørsel, har en TDF generisk fortsatt et sted i dagens HIV-regime og kan aggressivt omfavnes av forsikringsselskaper og andre leverandører som ønsker å trimme medisinalkostnader. Og til slutt, jo mer generiske konkurrenter er det i et marked, desto lavere vil prisene gå.
Det har sikkert vært tilfelle med generisk versjon av Epzicom, et to-i-ett-alternativ som inneholder abakavir og lamivudin. Med begge legemiddelkomponenter som fortsatt anbefales for førstelinjebehandling, har fire produsenter hoppet på den generiske bandwagonen og har klart å tilby besparelser på opptil 70 prosent av merketavnets versjon.

HIV-stoffprodusenter beskyttet mot generiske prispress

Amerikanske hiv-legemiddelprodusenter har den unike posisjonen til å ha lite konkurransedyktig press fra generiske selskaper som ellers kunne nippe på hælene sine.
For det første har forbrukernes etterspørsel etter enpil-alternativer gjort enkelte tabletter langt mindre attraktive i alt annet enn senere terapi. Ikke overraskende er patenter for mange av disse kombinasjonstablettene ingen steder nær slutten av deres levetid, med noen som Truvada (TDF plus emtricitabin) bare på grunn av utløp i 2021.
Så selv om individuelle legemiddelkomponenter er tilgjengelige for generiske produsenter, vil forbrukeren oftere velge merkevare kombinasjonstablett (med mindre en forsikringsselskap tvinger dem til å gjøre noe annet).
Men, selv om forbruksefterspørselen er ute, har konkurransedyktig spillerom i USA lenge vært skrå i retning av den ikke-generiske hiv-stoffprodusenten. Dette skyldes i stor grad at den amerikanske regjeringen er den eneste største kjøperen av antiretrovirale legemidler i dag.
Gjennom det føderalt mandatiserte AIDS Drug Assistance Programmet (ADAP), er statlige regjeringer rettet mot å kjøpe hiv-narkotika direkte fra grossister. Prisene er satt gjennom Federal 340B Drug Pricing Program, som rabatter gjennomsnittlig grossistprisen med hvor som helst fra 60 til 70 prosent. Etter factoring i rabatter, merkenavn narkotika nesten alltid blir billigere enn deres generiske motstykke.
En annen faktor som beskytter legemidler er måten behandlingen utleveres på. I motsetning til privat helseforsikring er ADAP behandlingsvalg rettet utelukkende av retningslinjer utstedt av Institutt for helse og menneskelige tjenester, som for øyeblikket plasserer alt-i-ett-kombinasjonstabletter - selve stoffene som er beskyttet av patenter - som det foretrukne alternativet i førstelinjebehandling.
Til slutt er det ikke "kollisjon" som kjører disse direktivene. Studier har lenge vist at personer på en-pille-terapi er mer sannsynlig å forbli vedhengende sammenlignet med de som tar flere piller. Dette til sin side oversetter til høyere hastigheter av vedvarende viral undertrykkelse, noe som betyr at viruset ikke klarer å replikere, og du er langt mindre sannsynlig å utvikle stoffresistens.
Godt eller ikke, disse retningslinjene kan ikke hjelpe, men favorisere den ikke-generiske produsenten, noe som gjør det vanskeligere for generiske selskaper å konkurrere på alt annet enn et tangentielt nivå.
For ytterligere å beskytte sin markedsposisjon har nesten alle merkevareprodusenter blitt enige om å tilby økonomisk støtte til de som ikke har råd til sine rusmidler, enten i form av sambetalingshjelp eller subsidiering av omsorg for de som ikke kvalifiserer for forsikring. Det er et tilbud generiske produsenter er hardpresset til å matche.
Men, like verdifulle som disse insentiver er, de fremdeles ikke adresserer de generelt høye kostnadene ved hiv-rusmidler sammenlignet med de samme medisinene som er tilgjengelige utenfor USA..

Oversjøiske prisutfordringer Forsknings- og utviklingskrav

Den store pharma forsyningskjeden er en global bedrift som strekker seg langt utover de amerikanske grensene. Det er ikke bare taktisk plassert disse selskapene i hjertet av fremvoksende markeder hvor sykdommer, som hiv, er utbredt, gir dem muligheten til å beholde kontroll over de intellektuelle rettighetene til sine produkter.
Dette gjelder spesielt i land som India, hvis lover tillater produksjon av vitale hiv-legemidler uavhengig av patent. Som et resultat er India i dag en stor leverandør av generiske antiretrovirale stoffer til utviklingsland, narkotika som ikke bare er kjemisk identiske med originalen, men har blitt individuelt godkjent av FDA.
Som sådan kan man kjøpe en generisk versjon av Atripla for omtrent $ 50 på en forhandler i Sør-Afrika, mens den står overfor en engrospris på over $ 2500 på din lokale Walgreens eller CVS.
Den farmasøytiske industrien har lenge insistert på at denne ulikheten er et resultat av den ublu kostnadene for forskning og utvikling (FoU), som ikke bare kan ta år, men nå godt inn i milliarder dollar. På overflaten er det et rettferdig krav fordi hovedparten av den opprinnelige FoU foregår i USA midt i sentrum for biofarm og akademiske forskningsanlegg.
Ved å forutsi patentlover, argumenterer pharmas, kan land som India lett gjøre et overskudd på billig generikk siden de ikke belastes med FoU-investeringer. Farmasøytiske giganter har derimot ikke slik luksus, og som standard gjør de heller ikke sine kunder.
Ironien er selvsagt at 80 prosent av ingrediensene i amerikanske stoffer og 40 prosent av alle ferdige stoffer kommer fra land som India og Kina, ifølge FDA. Og til tross for påstand om at India gjør drap ved å skille patenter, utgjør den årlige omsetningen for den indiske farmasøytiske industrien bare 2 prosent av den samlede globale industrien.
Videre er mange amerikanske farmasøytiske preparater godt plassert i den indiske generiske industrien, inkludert Pennsylvania-baserte Mylan, som i 2007 kjøpte majoritetseierskap av Matrix Laboratories, en topp indisk produsent av de aktive farmasøytiske ingrediensene (API) som brukes i generiske legemidler. Kjøpet hjalp Mylan til å bli det som er det fjerde største generiske legemiddelfirmaet i verden.
Tilsvarende var den globale narkotika-giganten GlaxoSmithKline (GSK) frem til nylig en stor interessent i Aspen Pharmacare, det Sør-Afrika-baserte legemiddel som forblir et av kontinentets ledende produsenter av generiske HIV-rusmidler. Forholdet, dannet i 2009, tillot GSK å lisensiere hiv-narkotikakurven til Aspen, inkludert Combivir-kombinasjonstabellen da da. Dette tillot GSK å dele i fortjenesten fra salget av deres generiske HIV-narkotika i Afrika, samtidig som en høybillettpris opprettholdes for de samme, ikke-generiske versjonene i USA..
I 2016 solgte GSK sin 16 prosent andel i Aspen Pharmacare for et rapportert overskudd på 1,9 milliarder dollar. Dette sammenfalt med utløpet av Combivir i samme år.
Det var ironi ikke savnet av talsmenn, som hevdet at slik praksis er diskriminerende. På den ene siden kan et amerikansk selskap som Mylan produsere billige, generiske hiv-stoffer for utviklingsverdenen som de ikke kan selge i USA. På den annen side kan en multinasjonal gigant som GSK i hovedsak ha sin kake og spise den også av hindre amerikanske forbrukere tilgang til hva som egentlig er deres egne FDA-godkjente, generiske HIV-stoffer.

Hva kan jeg gjøre som forbruker?

Det grenseoverskridende salg av farmasøytiske stoffer fra andre land til USA er fortsatt et svært tvilsomt problem, men en som en rekke amerikanske forbrukere fortsetter å vende seg til. Canada er et godt eksempel, som gir kritikk fra de som hevder at landets populære nettapoteker er profiterer fra ulovlig import av ikke godkjente legemidler inn i USA..
Kritikken er halv-rett og halvt ikke. I form av faktiske inntekter rapporterer kanadiske apotek på nettet om salg på litt over $ 80 millioner per år, et tall som nesten ikke kunne betraktes som en trussel sammenlignet med de 425 milliarder dollar i salget som ble rapportert i USA i 2015.
I mellomtiden er loven om personlig import av narkotika en annen sak helt og en som kan være like motstridende.
I henhold til FDA-forskriftene er det ulovlig for enkeltpersoner å importere et legemiddel til USA for personlig bruk, med mindre de overholder følgende spesielle forhold:

1. Legemidlet er til bruk for en alvorlig tilstand som behandling ikke er tilgjengelig i USA.
2. Det har ikke vært kommersiell markedsføring av stoffet til amerikanske forbrukere.
3. Legemidlet representerer ikke en urimelig helserisiko for brukeren.
4. Personen som importerer stoffet verifiserer skriftlig at det er til eget bruk og gir kontaktinformasjon til den ordinerende legen eller beviser at produktet er for videreføring av behandlingen startet i et annet land.
5. Personen importerer ikke mer enn en tre måneders forsyning.

Dette ser alvorlig ut andre enn nyankomne innvandrere eller de med alvorlig, ugjennomtrengelig sykdom for å importere medisiner.
Konkurransen er selvsagt at reglene var basert på den oppfatning at FDA, i sine egne ord, "ikke kan sikre sikkerheten og effektiviteten til narkotika som den ikke har godkjent." Det faktum at størstedelen av generiske hiv-rusmidler som brukes i utviklingsland er FDA-godkjent har ikke svekket byrået eller amerikanske lovgivere fra å endre gjeldende lover.
Betyr dette at forbrukere med hiv i USA har noe wiggle rom når det gjelder import av antiretrovirale legemidler fra utlandet? Sannsynligvis ikke, med tanke på at det finnes mange mekanismer for å forbedre overkommelighet for de med sykdommen, inkludert copay-hjelpeprogrammer (CAPs) og pasientassistentprogrammer (PAP) finansiert av HIV-narkotikaprodusenter.
Og det er kanskje den største ironien av alle. Selv når folk er i stand til å få tilgang til gratis til lavpris medisiner gjennom CAP og PAP, klarer farmasøytene seg fortsatt å vinne enormt.
Ifølge den ideelle helsevesenet (AHF), kan disse velrenommerte programmene neppe betraktes som veldedighet, gitt at produsenter kan kreve skattefradrag på opptil to ganger produksjonskostnaden for donerte stoffer samtidig som de opprettholder høye priser for effektivt å drenere alle tilgjengelige ADAP midler. Som sådan er CAP og PAP ikke bare lønnsomme for narkotikabedrifter, men rett og slett lukrative.
Dette kan endres etter hvert som flere stoffer nærmer seg patentets utløpsdato, og stimulerer større deltakelse i generisk legemiddelproduksjon. Inntil da må de fleste amerikanske forbrukere stole på dagens omfang av subsidier - ADAPs, CAPs, PAPs, forsikring - for å redusere den høye byrden av sine kostbare hiv-rusmidler.