Er det et hodeskader eller traumatisk hjerneskade?

Hodeskader og traumatisk hjerneskade er begge termer som tyder på særlig alvorlige problemer med pasientens hjerne og hans eller hennes evne til å gjenopprette og føre et normalt liv på lang sikt. Traumatisk hjerneskade er mer spesifikk for et problem med hjernen som fører til en form for permanent underskudd (langsiktig funksjonsfeil).
I år tidligere var lukket hodeskader den vanligste terminologien som brukes til å beskrive motoren (muskelbevegelser) og sensorisk (evne til å høre, se, berøre, smake eller lukte) typer skader.
For å forstå hvordan hodeskader er forskjellig fra traumatiske hjerneskauser, krever en grunnleggende forståelse av anatomien til skallen og hjernen. Hodeskallen er tilfelle som holder og beskytter hjernen.

Hodeskalle og hjerne: ikke det samme

Hodeskallen er en svært effektiv enhet for å beskytte hjernen vår mot skade. Den er laget av flere bein sutert sammen (noe som betyr at de har vokst sammen, ikke at noen syr dem sammen). Hodeskallen (også kjent som kraniet) har en hette over hjernen som består av fire brede, flate, buede ben som heter frontal, høyre og venstre parietal og oksipitale bein. Basen av skallen er laget av flere bein, inkludert etmoid, tidsmessig, del av frontalen og en del av occipitalen. Hjernen sitter på toppen av hodeskallen og hodet på skallen strekker seg over hjernen for å beskytte den mot skade. Helt sett er hjernen helt innkapslet i bein når all anatomien er tilstede og ubeskadiget.

Lag av beskyttelse

Bygg fra utsiden i, er innsiden av skallen foret med en tøff membran kalt dura mater (bokstavelig latinsk oversettelse: tøff mor). Nedenfor er dura mater den pia mater (lille mor) og mellom dura mater og pia mater er araknoide lag, et svampete lag såkalt fordi det ligner en spindelvev når den ses under et mikroskop.
De tre membranene er kjent som meninges og de gir både beskyttelse og næringsstoffer til hjernen. Cerebrospinal væske strømmer gjennom arachnoid laget, bading hjernen i sukker og næringsstoffer. Fluidet gjør at hjernen kan bevege seg og skyve uten å bli skadet fra små støt og bevegelser. Blodet flyter gjennom meningene så vel som hjernen. I mange tilfeller er blødning det som forårsaker lukkede hodeskader.

Lukkede hodeskader

Alt det beinet er ikke altfor tilgivende når det gjelder hevelse eller blødning inne i skallen. Benet holder sin form og tillater ikke noe press for å bli lettet i tilfelle blødning. Som blod samler inn i skallen, forstyrrer det økte trykket hjernen, som kan skade hjernevævet.
Foruten blod kan andre væsker samles inne i skallen og føre til skade på hjernevæv. En skadet hjerne kan svulme fra andre væsker, og det resulterende trykket kan forårsake ekstra stress på hjernevævet. Det er en selvoppfyllende profeti; hevelse forårsaker skade, noe som forårsaker hevelse.
Så lenge skallen er intakt, fører noen form for blødning eller hevelse i den vedlagte hodeskallen til dette økte trykket. Siden skallen er intakt, kaller vi det en lukket hodeskader. Med andre ord gir ikke skallen press som frigjøres når blod eller væske akkumuleres fordi det er "lukket" i stedet for "åpent" (en pause i skallen, slik at blod eller væske kan rømme på skallen og redusere trykket).
I en åpen skjoldbrudd fører sprekker eller engros deler av manglende skallen til tapt væske eller blod i hjernen. Det er like skadelig for hjernens funksjon, men en lukket hodeskade er virkelig definert av det økte trykket.

Typer av lukkede hodeskader

Trykket i skallen kommer fra flere årsaker, men de vanligste typene er fra blødning inne i skallen (kalt intrakranial blødning). Subdural og epidural hematomer er eksempler på blødning inne i skallen (hematom), enten over eller under dura mater.
Blødning over dura mater (epidural) er fra arteriell blodtilførsel, som er sterkere og mer aggressiv blødning enn venøs. Blødning fra under dura mater (subdural) er venøs, som er tregere og tar lengre tid å akkumulere inne i skallen.
Foruten subdural og epidural hematomer, kan det også bløde dypere enn araknoidlaget også (subaraknoid blødning). Det er forbundet med enten traumer eller med visse medisinske forhold som cerebral aneurisme eller arteriovenøs misdannelse (AVM), som begge kan føre til hemorragisk slag.

Skull frakturer

Hodeskallen er vanskelig, men ikke uforgjengelig. Det kan bli blåst eller ødelagt, akkurat som alle andre bein. Frakturer eller brudd på skallenbones kan føre til blødning eller lekkasje av cerebrospinalvæsken (CSF) som bader i hjernen og strømmer gjennom arachnoidlaget i meningesene.
Skallefrakturer er en ekstrem form for hodebeskadigelse. Det verste av disse kan faktisk få hodet til å bli deformert dersom skallen har blitt brutt så dårlig at den fortrekker benet. De fleste skjelettbruddene er mer subtile og viser seg gjennom tegn som blod eller CSF som lekker fra ørene eller nesen.
Frakturer av beinene som utgjør hodeskallenes base (beinene som hjernen hviler på når hodet står i oppreist stilling) er spesielt vanskelig å identifisere. I dette tilfellet kan blødning fra brukket føre til at blåmerker oppstår når blod samler seg bak ørene (Slagets tegn) eller rundt øynene (periorbital ekkymose). 

Økt intrakranielt trykk

Alle disse kan føre til økt trykk inne i skallen (intrakranielt trykk). CSF, og blodet som strømmer gjennom de omkringliggende vevene, skal utøve svært lite trykk, om noen, på selve hjernen. Økt ICP forårsaker til slutt skade på hjernen. Det er den skaden som virkelig teller.
Hjernen har ikke noe rom å manøvrere inne i skallen og tilpasse seg økt ICP. I ekstreme tilfeller kan trykket i skallen skifte hjernen mot den største åpningen i hodeskallenes base, kalt foramen magnum (bokstavelig oversatt: stort hull). Det er gjennom dette hullet at ryggmargen er festet til hjernen. Det kan være den største åpningen, men vi snakker fortsatt bare to eller tre centimeter, tydeligvis ikke nok plass til hele hjernen å gå ut.
Som hjernen knuser gjennom foramen magnum, er den begrenset og skader er forårsaket av direkte trykk på hjernemateriet. Alt i alt er det ikke bra.

Traumatisk hjerneskade

Frem til dette punktet har hele diskusjonen vært på skader på skallen eller lagene av vev rundt hjernen, å bygge trykk i det lukkede systemet i skallen, enten gjennom blødning eller annen væskeskifting. Enhver form for press - enten direkte eller indirekte - på hjernematerialet kan forårsake skade på det.
Det er en traumatisk hjerneskade: skade på selve hjernevævet. Det endrer hjernens funksjon, noen ganger permanent. Vi kan se den endrede funksjonen gjennom tegn som ulige elever, asymmetrisk svakhet, forvirring, problemer med å snakke, bevissthetstap osv. Når vi snakker om hjerneskade, kaller vi disse tegnene mangler.
I tillegg til de underskuddene som utgjør tegn på hjerneskade, kan pasienten med traumatisk hjerneskade (TBI) klage over symptomer. TBI-pasienten kan oppleve hodepine, kvalme, problemer med å se eller ringe i ørene (tinnitus).
Akkurat som det er forskjellige typer hodeskader og lukkede hodeskader, er det også forskjellige typer eller nivåer av TBI. Direkte skade på hjernen (skuddssår, for eksempel) kan føre til mye mer uttalt underskudd enn noe litt mer subtilt. Faktisk fører noen hodeskader til hjerneskader så langsomt at det kan være lett å savne underskuddet, eller pasienten kan misforstå betydningen av symptomene.

Coup-Contrecoup

Coup-contrecoup (uttalt COO-contra-COO) er en type skade på hjernen som kommer fra et slag mot hodet. Pasienten kunne få et plutselig stopp - et fall eller en bilulykke - eller kunne bli rammet av en gjenstand. I begge tilfeller endrer hjernen ikke hastigheten i samme takt som skallen, slik at den smuger mot kranens indre (kupp) og deretter spretter tilbake og treffer motsatt side av kraniet (contrecoup).
Den vanligste typen coup-contrecoup er hjernerystelse. En hjernerystelse er noen ganger referert til som en mild TBI og kan ikke føre til noen merkbare permanente underskudd.
Den rattlende rundt hjernen inne i kranen kan føre til all intrakranial blødning vi snakket om ovenfor, men det kan også forårsake direkte skade på hjernen, som vi ser som umiddelbare underskudd. Coup-contrecoup-skader er vanlige i boksere, soldater og fotballspillere: Alt som fører til harde baner på noggin.

Utvinning av TBI

Hjernen er et bemerkelsesverdig organ. Det var i mange år tenkt at skader på hjernen var permanente, men vi vet bedre nå. Hjernerystelse, for eksempel, var ikke tenkt som å være faktisk hjerneskade. Leger forstår nå at hjernerystelse gjør skade på hjernevev og gjentatte hjernerystelser kan ha permanente effekter.
På den annen side kan massiv hjerneskade forårsaket av ekstreme hodeskader som en epidural hematom kreve, og vil ofte over tid bli bedre. Pasienten kan aldri komme tilbake til pre-TBI-funksjonen, men hjernen er definitivt i stand til å helbrede seg på fantastiske måter. Akkurat som en muskel må utfordres gjennom fysisk terapi for å bli sterkere, må hjernen utfordres gjennom mental terapi for å reparere disse nevrale forbindelsene.