Forstå kryptogent slag
Dessverre er opptil 40 prosent av amerikanerne som har et slag ender med klassifiseringen av kryptogen slag, noe som betyr at selv etter en komplett medisinsk vurdering, er årsaken til deres slag fortsatt ukjent. Uten å vite årsaken, kan den optimale behandlingen av deres slag bare baseres på gjetning.
I flere år har forskere forsøkt å forstå hvilke medisinske forhold som mest sannsynlig vil føre til slag uten å gi et klart fotavtrykk, det vil si hvilke medisinske forhold som mest sannsynlig vil produsere kryptogene slag. De to synderne som har trukket mest oppmerksomhet er patent foramen ovale (PFO) og atrieflimmer. Bestemme om en PFO sannsynligvis vil være årsaken til et kryptogent slag har vist seg vanskelig og kontroversielt.
Mindre kontroversiell er faren som skyldes atrieflimmer. Stroke, den mest fryktede komplikasjonen for atrieflimmer, er altfor hyppig hos pasienter som har denne arytmen. Og det ser nå ut til at atrieflimmer kan være en mye mer vanlig årsak til kryptogent slag enn vi tidligere har forstått.
Atrieflimmer og kryptogent slag
Selv om det ofte forårsaker signifikante symptomer (som hjertebank og lunthet), kan episoder av atrieflimmer også forekomme uten å produsere noen symptomer. I disse tilfellene kan verken pasienten eller legen ha noen ide om at atrieflimmer forekommer. Det blir nå stadig tydeligere at slike episoder av "subklinisk" (det er ukjent) atrieflimmer er en viktig årsak til kryptogent slag.
CRYSTAL-AF-studien, som forsøkte å måle hvor ofte subklinisk atrieflimmer kunne være ansvarlig for kryptogene slag, så på 414 personer som hadde tidligere kryptogene slag. Etterforskere implanterte en liten, subkutan hjerte-skjerm - Reveal-enheten (Medtronic, Inc.) - i dem som kan overvåke en persons hjerterytme i opptil tre år.
Ved slutten av studien viste 30 prosent av pasientene med implanterte hjertemonitorer seg å ha episoder av tidligere uoppdaget atrieflimmer. I kontrast, i en kontrollgruppe på 220 pasienter hvis kryptogene slag ble evaluert uten slik langsiktig kardial overvåking, ble episoder av atrieflimmer identifisert i mindre enn to prosent.
Dette antyder to nye ting om atriell fibrillasjon og kryptogent slag. For det første er subklinisk atrieflimmer sannsynligvis ansvarlig for langt flere tilfeller av kryptogent slag enn vi tidligere hadde kjent. Og for det andre kan langvarig hjerteovervåkning være nødvendig for å identifisere pasienter som har dette problemet. (Den gjennomsnittlige tiden den implanterbare skjermen var på plass i denne studien før atrieflimmer ble detektert var 84 dager.)
Denne studien viser absolutt ikke at atrieflimmer var ansvarlig for kryptogene slag i alle disse pasientene, og det viser heller ikke at bruk av anti-koagulasjonsmedikamenter ville forbedre deres resultater. Langsiktige randomiserte utfallstester vil være nødvendige for å definitivt vise disse tingene. Men vi vet at personer med kryptogent slag har stor risiko for tilbakevendende hjerneslag, at atrieflimmer øker risikoen for slag, og at anti-koaguleringsbehandling reduserer risikoen for slag i atrieflimmer. Med disse fakta i tankene ble 97 prosent av pasientene i CRYSTAL-AF-studien som ble identifisert som å ha subklinisk atrieflimmer, plassert på anti-koaguleringsmidler av deres leger.
Langtidshjerteovervåking
Basert på det vi kjenner i dag, bør langvarig hjerteovervåkning minst vurderes hos pasienter som har hatt kryptogent slag, spesielt hvis deres leger vil endre sin behandlingsanbefaling basert på resultatet av en slik overvåking.
Langvarig hjerteovervåking er ganske mulig i rutinemessig klinisk praksis. Brukbare hjertemonitorer kan nå brukes i opptil 30 dager, en overvåkningstid som har vist seg å identifisere en betydelig andel av pasientene med subklinisk atrieflimmer. Og langsiktige implanterbare hjertemonitorer - de som brukes i CRYSTAL-AF-studien, samt meget små "neste generasjons" -modeller - er tilgjengelige for klinisk bruk.
Hvis du eller en kjære har hatt et kryptogent slag, og hvis legen din ville endre behandlingen din, avhengig av om det er diagnostisert atriumfibrillering eller ikke, bør du snakke med legen om muligheten for langsiktig hjerteovervåkning.
