Velge den beste terapien for nylig diagnostisert prostatakreft
Den første studien sammenlignet 10-årige overlevelsesutfall, mens den andre, ledsagerstudien brukte spørreskjemaer til å sammenligne utfallet av livskvalitet. Først vil vi diskutere overlevelsesspørsmålet. Da vil vi diskutere kvaliteten på livsimplikasjoner.
Betydningen av studiedesign
Å finne frivillige til å delta i en tilfeldig tildelt behandling, i stedet for å velge behandling selv, er vanskelig å oppnå. Det er ingen overraskelse at dette er den eneste studien som er publisert av denne typen. Likevel er randomisering viktig for å sikre at pasienter i hver av de tre gruppene er like sunne og har en tilsvarende type prostatakreft. Uten forsikring om paritet mellom gruppene, ville studienes resultater være usikre.Sammenligne deg selv med studien
Hovedverdien av en randomisert studie er at nyoppdagede kreftpatienter kan få nøyaktig informasjon om hvordan de tre vanligste behandlingsmetoderne sammenlignes. For å gjøre nøyaktige sammenligninger må pasientens profil lik de pasientene som deltok i studien. Så, la oss se på profilen til studiedeltakerne. Deres alder varierte fra 50 til 69, med gjennomsnittsalderen 62. Den gjennomsnittlige PSA var 4,6. I en fjerdedel av mennene kunne legen føle en knute på prostata med fingeren. Ni av ti av mennene hadde PSA nivåer mindre enn ti (selv om det var noen pasienter med PSA nivåer mellom 10 og 20). Tre fjerdedeler av mennene hadde Gleason 3 + 3 = 6., en femtedel hadde Gleason 7, og en av femti av mennene hadde Gleason-score på 8 til 10.Overvåking med aktiv overvåking
Overvåking av noe som kalles "kreft" sitter dårlig hos både pasienter og leger. Det er en ganske ny idé, og metoden er fortsatt i utvikling. Overvåkingsmetoden i denne studien stod nesten utelukkende på PSA. Bruken av oppfølgingsbiopsier eller avbildning med multiparametrisk MR ble ikke anbefalt som er uvanlig i dagens standarder. I løpet av de ti årene av studien hadde nesten halvparten av mennene i overvåkingsgruppen operasjon eller stråling som ikke er uvanlig. Den grunnleggende filosofien bak aktiv overvåking er å se menn nøye, og hvis kreften vokser, bruk kurativ behandling før kreft sprer seg.Virkningen av behandling på overlevelse
Den primære utformingen av studien var å svare på ett spørsmål-overlevelse.Når menn først hører at de har kreft, blir de mest konsumert med tanker om hvordan man unngår tidlig dødelighet. Hvis overlevelse er prioritert, rapporterer denne studien klart behandling tilnærming gjør ingen forskjell. I alle tre gruppene var resultatet det samme. Bare 1 prosent av mennene (totalt 17 menn) døde av prostata kreft i løpet av de første 10 årene. Denne figuren er enda lavere hvis vi vurderer hva utfallet ville ha vært hvis mennene med Gleason 7 og / eller en håndgripelig knute var utelukket fra studien. I de første 10 årene var det bare seks dødsfall hos menn med Gleason 6 og en normal rektaleksamen (de seks mennene var like fordelt over de tre gruppene). Virkningen av behandling på dødelighet, i hvert fall i løpet av de første 10 årene, virker irrelevant.Hva med metastaser?
Men hva med 10 år? Dette er ikke et super høyt prioriterte spørsmål hos menn som presser 70; menn i 80-årene er mer sannsynlig å dø av ikke-relaterte årsaker. Men det er sikkert et relevant spørsmål for menn som er på 50-tallet. Studien rapporterer en litt høyere risiko for å utvikle metastaser for gruppen menn som var på overvåking i forhold til øyeblikkelig kirurgi eller stråling. Spesielt var bare 29 menn, 13 som hadde kirurgi og 16 som hadde stråling, lever med metastaser etter 10 år; mens 33 menn på overvåking hadde metastaser. Dette beregner ut til en 3 prosent høyere risiko for metastaser med overvåkning sammenlignet med umiddelbar operasjon eller stråling. Ikke en veldig stor forskjell, men sikkert konsekvens hvis du er en av de uheldig menn i 3 prosent.Virkningen av metastaser på overlevelse
Siden minst 50 prosent av menn som utvikler metastaser, vil etter hvert dø av prostatakreft, viser det seg at menn som behandles med aktiv overvåkning, vil ha en litt høyere dødelighet (kanskje 1-2 prosent høyere) som vil forekommer fra 10 til 20 år etter diagnose, sammenlignet med menn som gjennomgår umiddelbar operasjon eller stråling. Imidlertid bør dette faktum tas med et stort saltkorn, med tanke på at overvåkningsteknikkene som brukes var utilstrekkelige av moderne standarder. Som nevnt ovenfor ble mennene bare observert med PSA. De hadde ingen regelmessig skanning med multiparametrisk MR, og heller ikke noen screenings tilfeldige biopsier ble utført på en planlagt basis. Disse pasientene ble etterlatt ganske mye for seg selv. Med tanke på dette forbausende nivået av forsømmelse, synes en økt metastaseringsrate på bare 3 prosent faktisk ganske lav.Overvåkningsteknologi har dramatisk forbedret seg
Det er en annen overbevisende grunn til å tro at høyere metastasitetsrate rapportert i denne studien overvurderinger Faren for å gjøre aktiv overvåkning. Profilen til mennene som ble tatt inn i denne studien er ikke typisk av typen menn som normalt anbefales for aktiv overvåking. Over en fjerdedel av mennene i denne studien hadde en Gleason-score på 7 eller over, en merkbar nodule oppdaget ved digital rektal undersøkelse av prostata eller begge deler. Dette er en mye mer aggressiv type kreftprofil enn det som vanligvis anbefales for overvåking.Teknologiske forbedringer med kirurgi eller stråling?
Før vi forlater vår diskusjon om overlevelse og fortsett til diskusjonen om livskvalitet, har jeg en ytterligere observasjon å tilby. Jeg kritiserte studieens metodikk ved å stole på PSA-overvåkning alene som utilstrekkelig. Men hva med teknikkene for kirurgi eller stråling? Vil vi forvente en høyere kurssats ved hjelp av 2016-teknologi i forhold til hva mennene i denne studien mottok? Det korte svaret er nei. Selv om studier av robotkirurgi rapporterer raskere helbredelse, har kureringsratene og hastighetene for seksuell og urinutvinning ikke forbedret. Med hensyn til den eksterne strålebestrålingen, er kurrater og bivirkninger med moderne IMRT i samme område.
Livskvalitet, hvis overlevelse er det samme
Forfølgelsen av aktiv overvåkning er bare fornuftig når den tolkes gjennom et livskvalitetsperspektiv. Den eneste grunnen til å avstå fra kurativ behandling er den velbegrunnede bekymringen om at normal seksuell og urinfunksjon vil bli alvorlig svekket. Hvis behandlingen ikke hadde noen bivirkninger, kan alle ha behandling; menn kunne gå videre med sine liv og glemme å overvåke utover en periodisk PSA-sjekk. La oss imidlertid ta opp de vanligste behandlingsrelaterte problemene, risikoen for impotens og inkontinens.Spørreskjema før og etter behandling
I følgesvennstudiet som vurderte livskvaliteten ble alle deltakerne avhengig av seksuell funksjon og urinkontroll før behandling, 6 og 12 måneder etter behandling, og årlig deretter. I denne sammenligningen ble operasjonen enkelt identifisert som det verste alternativet fra livskvalitetssynspunkt. Før behandling hadde bare 1 prosent av menn urininkontinens og trengte absorberende pads. Men det økte til 46 prosent 6 måneder etter operasjonen og økte langsomt til 17 prosent 6 år senere. Seks år etter stråling på den annen side krevde bare 4 prosent av mennene en pute. Åtte prosent av mennene på overvåking krevde en pute (husk at nær 50 prosent menn på aktivt overvåkning gjennomgikk forsinket operasjon eller stråling).Virkningen av behandling på seksuell funksjon
Jeg tror at den mest konsise måten å kommunisere studiefunnene på seksuell funksjon / innvirkning på, er å gi deg et direkte sitat fra studien:"Ved grunnlinjen rapporterte 67 prosent av menn ereksjoner som er fast nok til samleie, men med 6 måneder som falt til 52 prosent i den aktive overvåkingsgruppen, til 22 prosent i strålingsgruppen og til 12 prosent i operasjonsgruppen. Ereksjonsfunksjonen forble verre i operasjonsgruppen på alle tidspunkter, og selv om det var noe utvinning til 21 prosent etter 3 år, gikk denne frekvensen tilbake til 17 prosent etter 6 år. Prisen på 6 år for strålingsgruppen var 27 prosent. Frekvensen i den aktive overvåkingsgruppen var 41 prosent ved 3 år og 30 prosent i år 6. "
Mens det blir en uunngåelig nedgang i seksuell funksjon over tid i disse relativt eldre mennene, viser resultatene fortsatt at operasjonen har en langt større negativ innvirkning enn stråling eller aktiv overvåkning. Som påpekt i studien, er en tredjedel av mennene i denne aldersgruppen allerede impotente før behandling. Siden tidligere impotente menn ikke kan gjøres mer impotente med stråling, og andre alvorlige bivirkninger var sjeldne, synes det å være liten motivasjon for å unngå stråling i undergruppen av menn som allerede har eksistens.
