Definisjon av forhåndsgodkjenning i helseforsikring
Noen helseforsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning, også kjent som pre-sertifisering, for visse typer helsetjenester, for eksempel kirurgi eller sykehusbesøk. Dette betyr at du eller legen din må kontakte forsikringsselskapet for å få godkjenning i forkant å motta omsorg, ellers kan forsikringsselskapet ikke dekke det. Ikke alle tjenester vil kreve forhåndsgodkjenning, men hvis du er i tvil, er det best å kontakte forsikringsselskapet før du får noen form for helsetjenester.
Også kjent som: Forhåndsertifisering eller forhåndsgodkjenning.
Det er flere grunner til at en helseforsikringsselskap vil kreve forhåndsgodkjenning. De vil sikre at:
1. Tjenesten eller stoffet du ber om er virkelig medisinsk nødvendig.
2. Tjenesten eller stoffet følger oppdaterte anbefalinger for det medisinske problemet du har å gjøre med.
3. Legemidlet er det mest økonomiske behandlingsalternativet som er tilgjengelig for din tilstand. For eksempel behandler Drug C (billig) og Drug E (dyr) både tilstanden din. Hvis legen din foreskriver Drug E, kan din helseplan kanskje vite hvorfor Drug C ikke fungerer like bra. Hvis du kan vise at Drug E er et bedre alternativ, kan det være forhåndsautorisert. Hvis det ikke er noen medisinsk grunn til at Drug E ble valgt over den billigere Drug C, kan helseplanen nekte å godkjenne Drug E, eller det kan kreve at du prøver Drug C først og se om det virker. Hvis det ikke gjør det, vil de da vurdere å godkjenne Drug E. Denne prøve-den-billigere-stoffet-første tilnærming er kjent som trinnterapi.
4. Tjenesten blir ikke duplisert. Dette er en bekymring når flere spesialister er involvert i omsorg. Lungeleggen din kan for eksempel bestille en CT-skanning i brystet, uten å innse at for bare to uker siden hadde du en brystkreft CT bestilt av kreftlederen. I dette tilfellet vil assurandøren ikke forhåndsgodkjenne den andre skanningen før den sørger for at lungeleggen din har sett skanningen du hadde for to uker siden, og mener at en ekstra skanning er nødvendig.
5. En pågående eller tilbakevendende tjeneste hjelper deg faktisk. For eksempel, hvis du har hatt fysioterapi i tre måneder, og du ber om autorisasjon i ytterligere tre måneder, hjelper fysioterapi faktisk? Hvis du gjør sakte, målbar fremgang, kan de ytterligere tre månedene være forhåndsautorisert. Hvis du ikke gjør noen fremgang i det hele tatt, eller hvis PT faktisk får deg til å føle deg verre, kan din helseplan ikke godkjenne noen ytterligere PT-økter før den snakker med legen din for bedre å forstå hvorfor han eller hun tenker ytterligere tre måneder med PT vil hjelpe deg.
Forhåndsgodkjenning og forbrukerbeskyttelse
Forhåndsgodkjennelse er en viktig del av kostnadskontrollen, og brukes av de fleste helseforsikringsselskaper, inkludert offentlige programmer som Medicare og Medicaid. Men det er bestemmelser på plass for å sikre at helseplaner adresserer forhåndsgodkjenningsforespørsler i tide. I henhold til føderale regler (som gjelder for alle ikke-bestefarede planer), må helseplaner foreta forhåndsgodkjenningsavgjørelser innen 15 dager for uhell og innen 72 timer for prosedyrer eller tjenester som anses som haster. Og mange stater har enda sterkere forbrukerbeskyttelse med hensyn til forhåndsgodkjenningsregler for helseplaner.Men American Medical Association har lenge lagt merke til at forhåndsgodkjenningskravene er "byrdefulle og hindringer for levering av nødvendig pasientomsorg." I 2018 kom AMA sammen med flere andre organisasjoner, inkludert Amerikas helseforsikringsplaner (AHIP), for å publisere en konsensuserklæring om reformer til forhåndsautorisasjonssystemet. Men en undersøkelse av leger som ble gjennomført i slutten av 2018, viste at de fleste av bestemmelsene i konsensusuttalelsen ennå ikke var blitt implementert på en utbredt basis på det tidspunktet.
Dette er tydeligvis et problem som AMA og dets lege medlemmer arbeider for å ta opp, og det er bekymringer at forhåndsgodkjenningskravene er belastende for pasienter og leger, forårsaker forstyrrelser i pasientomsorgen og er ikke alltid klare (flertallet av leger rapporterte at det var "vanskelig å bestemme" om en gitt behandling trengte forhåndsgodkjenning). Men på den annen side må helseforsikringsselskapene ha mekanismer for å holde utgifter i sjakk, og eliminering av forhåndsgodkjenningskrav kan i sin helhet føre til bortkomme kostnader, spesielt for tjenester som bildebehandling og spesialdroger. Interessenter jobber for å finne en solid midtvei som setter pasienten omsorg først, men for øyeblikket er forhåndsgodkjenning veldig mye en del av det amerikanske helseforsikringssystemet.
