Få din helseplan til å betale in-nettverkspriser for out-of-network Care

Ønsker du å ta vare på en utelukkende lege, klinikk eller sykehus? Du kan betale mye mer enn du ville hvis du bodde i nettverket. Faktisk, med HMO og EPO, kan din helseforsikring ikke betale noe i det hele tatt for utendørs omsorg. Selv om helseforsikringen din er en PPO- eller POS-plan som bidrar til din nettbaserte omsorg, vil delen av regningen bli mye større enn du pleier å betale for i nettverket.
Men under visse omstendigheter vil din helseplan betale for nettverkspleie i samme takt som det betaler for nettverkspleie, og sparer deg mye penger. Du må bare vite når og hvordan å spørre.

Når din helseplan vil betale in-nettverkspriser for Out-Of-Network Care

Helseforsikring er regulert av statlige lover. Hver stat er forskjellig fra naboene, så det følger de generelle retningslinjene som gjelder for det meste av landet. Men hvis statens lover varierer, kan din helseplan følge litt forskjellige regler.
Helse planer kan vurdere å betale for omsorg du får ut av nettverket som om du fikk det fra en leverandør i nettverket under følgende omstendigheter:

1. Det var en nødsituasjon, og du dro til nærmeste beredskapsrom i stand til å behandle tilstanden din. I henhold til lov om rimelig omsorg, som gjelder landsomfattende, må forsikringsselskapene dekke nødhjelp utenfor nettverket som om det var nettverkspleie, noe som betyr at fradragsberettiget og samforsikring ikke kan være høyere enn de vanlige nettverksbeløpene. Det er imidlertid viktig å forstå at alarmsystemet utenfor nettverket ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet, og er ikke forpliktet til å godta betalingen som full betaling. Hvis forsikringsselskapet betaler mindre enn de utenlandsk beredskapsregningene, kan beredskapsrommet sende deg en balanseavtale for forskjellen, utover de fradragsberettigede og samforsikringsbeløpet du betaler. Din helseplan vil sannsynligvis bære på en "nødsituasjon" som en ørepine, en nagende hoste eller en enkelt episode med oppkast. Men din plan bør dekke utilsiktet nødhjelp for ting som mistenkt hjerteinfarkt, slag eller livstruende og lemmerstruende skader.

1. Det er ingen leverandører i nettverket der du er. Dette kan bety at du er ute av byen når du blir syk og oppdager at helseplanens nettverk ikke dekker byen du besøker. Det kan også bety at du er innenfor din helseplans vanlige territorium, men din helseplan er ikke inkludert i hvilken type spesialist du trenger, eller den eneste spesialisten på nettet er 200 miles unna. I begge tilfeller vil din helseplan være mer sannsynlig å dekke ut av nettverksomsorgen med en nettverksfrekvens hvis du kontakter helseplanen før du tar vare på det, og forklarer situasjonen (i ikke-nødsituasjoner bør dette alltid være din tilnærming).
2. Du er midt i en kompleks behandlingssyklus (tenk kjemoterapi eller organtransplantasjon) når leverandøren din plutselig går fra å være in-network til out-of-network. Dette kan skje fordi leverandøren din ble tapt fra, eller valgte å forlate, nettverket. Det kan også skje fordi din helseforsikringsdekning endret seg. For eksempel, kanskje du har jobbbasert dekning, og arbeidsgiveren har ikke lenger tilbudt planen du hadde hatt i årevis, så du ble tvunget til å bytte til en ny plan. I enkelte tilfeller vil din nåværende helseplan gi deg mulighet til å fullføre behandlingssyklusen med nettleverandøren, samtidig som du dekker den omsorg ved nettverksfrekvensen. Dette kalles vanligvis "omsorgsovergang" eller "kontinuitet i omsorg". Du må diskutere dette med forsikringsselskapet ditt kort etter at du har registrert deg i planen, og hvis overgangsperioden er godkjent, vil det være for en midlertidig periode. En overgang av omsorgstillegg vil ikke gi deg ubestemt nettverksdekning for en leverandør utenfor nettverket. Her er eksempler på hvordan dette fungerer med Cigna og UnitedHealthcare.

1. En naturkatastrofe gjør det nesten umulig for deg å få i nettverkspleie. Hvis området ditt bare gikk gjennom en flom, orkan, jordskjelv eller brannfire som har alvorlig innvirkning på nettverksanleggene i ditt område, kan helseplanen være villig til å dekke din nettbaserte omsorg på nettverksrenter fordi den i -nettverksanlegg kan ikke bryr seg om deg.
2. Det er en formildende omstendighet som gjør det vanskelig for nettverket, eller det ville muligens gjøre nettverkspleie mindre kostbart enn i nettverket. Dette er spesielle, engangsmessige forhold som må behandles individuelt. Du vil spørre din helseplan å gjøre et spesielt unntak, bare for deg, og bare for denne episoden av omsorg. Her er noen imaginære eksempler:

• Du lærer at kirurgen i nettverket har en infeksjonsfrekvens på fem ganger fem ganger høyere enn nettkirurgen over hele byen. Det er ingen andre kirurger i nettverket. Du må ha kirurgi, og du har medisiner (eller har en sykdom) som gjør det vanskelig for deg å bekjempe infeksjoner. I dette tilfellet ber du helseplanen om å gjøre et unntak basert på din økte risiko for å skaffe seg en infeksjon, vanskeligheter med å bekjempe en infeksjon og den høye infeksjonshastigheten til leverandøren av nettverket. Du må overbevise helseplanen din. Det vil være mer kostnadseffektivt for de å dekke din utelukkende omsorg ved nettverksfrekvensen enn å betale for den potensielt kostbare behandlingen og ettervirkningen av en post-up infeksjon.
• Du har nettopp vært gjennom en forbrytende skilsmisse. Din ex-ektemann er den eneste i nettverket nevrokirurgen innen en radius på 300 kilometer, og du har en hjerne-svulst som krever kirurgi. Ikke bare ønsker du at din ex-ektemann skal utføre operasjonen, du vil heller ikke at han skal ha tilgang til dine private journaler. Spør helseplanen om å gjøre et spesielt unntak og dekke en utelukkende nevrokirurg som om hun var i nettverket.

Slik får du din helseplan til å dekke ut-av-nettverkspleie på nettverkspriser

Først, du må spørre Din helseplan for å gjøre dette, vil helseplanen ikke bare være frivillig. Med det mulige unntaket til beredskapsdepartementet vil de fleste helseplaner ikke være entusiastiske når det gjelder å dekke utelukkende omsorg på nettverket. Det betyr at helseplanen vil betale mer for din omsorg eller vil måtte tilbringe en ansattes tid og energi for å forhandle om nedsatte priser for behandlingen med en leverandør utenom nettverket. Dette betyr imidlertid ikke at helseplanen ikke betaler priser i nettverket. Du trenger bare å gjøre et overbevisende argument om hvorfor du trenger nettverkspleie, og hvorfor bruk av en nettleverandør vil ikke fungere.
Du har bedre sjanse til å lykkes hvis du planlegger på forhånd. Hvis dette er ikke-akuttomsorg, ta kontakt med din helseplan med denne forespørselen godt før du planlegger å få ut av nettverket. Denne prosessen kan ta uker. Gjør leksene dine slik at du kan styrke ditt argument med fakta, ikke bare meninger. Få hjelp fra din primærhelsepersonell i nettverket til å skrive et brev til din helseplan eller snakk med helseplanens medisinske direktør om hvorfor forespørselen din skal bli æret. Penger snakker, så hvis du kan vise hvordan bruk av en utbyter av nettverket kan spare penger på helseforsikringsselskapet i det lange løp, vil det hjelpe din sak.
Når du samhandler med din helseplan, opprettholder du en profesjonell, høflig holdning. Vær assertiv, men ikke uhøflig. Hvis du har en telefonsamtale, får du navnet og tittelen på personen du snakker med. Skriv alt ned. Vurder etter telefonsamtaler å vurdere å skrive et brev eller en e-post som oppsummerer telefonsamtalen og sende den til personen du snakket med, eller til hans eller hennes veileder, som en påminnelse om detaljene i samtalen. Få noen avtaler skriftlig.
Når du forhandler om dekning utenfor nettverket ved nettverkspriser, er det minst to ting å forhandle om: kostnadsdeling og rimelig og vanlig avgift.

• Kostnadsdelingsforhandlinger: Når du får ut av nettverksomsorg gjennom en PPO eller POS-plan, kan du ha en høyere egenandel for nettverkspleie enn for nettverkspleie. Penger du tidligere har betalt mot nettovertaket fradragsberettiget, kan ikke telle mot egenkapitalavdragsretten, slik at du kan starte over hele null. I tillegg er coinsurance for nettverkspleie vanligvis betydelig høyere enn for nettverkspleie. Forhandle om omsorg som skal betales for å bruke den fradragsberettigede rentenivået og nettverkssikkerhetssatsen, akkurat som om du brukte en leverandør i nettverket.
• Rimelig og vanlig gebyr / balanse fakturering: Når du bruker en leverandør utenfor nettverket, er du i fare for å bli balanseført, noe som kan føre til at du betaler en mye større prosentandel av regningen enn du hadde spådd. Helseforsikringsselskapene vil se på en nettverksregning for å si, $ 15.000 og si noe som følger: "Denne avgiften er altfor høy for den tjenesten. Regningen er urimelig. Den mer vanlige og vanlige belastningen for den tjenesten er $ 10 000, så vi betaler vår andel på $ 10 000. "Dessverre kan du bli sittende fast og betale $ 5000 forskjellen i tillegg til kostnadsdeling. Lær mer om dette i "Balance Billing-Hva er det og hvordan det fungerer."

• Når du forhandler om utelukkende omsorg ved nettverkspriser, må du sørge for å ta hensyn til forskjellen mellom hva nettoperatøren din betaler og hva din helseplan mener er rimelig. Dette kan innebære at din helseplan utarbeider en kontrakt med leverandøren din utenom nettverket for en enkelt episode av omsorg til en bestemt forhandlet pris. Forsikre deg om at kontrakten har en "no balance billing" -klausul, slik at du ikke vil bli sittende fast med eventuelle andre kostnader enn fradragsberettigelse, kopiering og coinsurance. Men vet at utbytteleverandøren ganske enkelt ikke kan akseptere noe slikt, og det er egentlig ikke noen måte å tvinge dem til å gjøre det (med mindre du har en statsregulert plan i en stat som har sterk forbrukere Beskyttelse mot overraskelse balanse fakturering, og situasjonen i spørsmålet er enten en nødsituasjon eller et tilfelle der en ut-av-nettverksleverandør jobber på et in-network anlegg og du skjønte ikke at du ville komme ut av nettverket omsorg i løpet av behandlingen). I de fleste tilfeller kan ikke-nettverksleverandører balansere regningen for forskjellen mellom hva de fakturerte og hva forsikringsselskapet anser rimelig. Dette er noe du vil diskutere med den medisinske leverandøren på forhånd, selv om du allerede har forsikringsselskapet enige om å gi nettverksdekning. Du ønsker ikke å bli overrasket etter at du får en regning fra leverandøren (for mer enn bare din egenandel, coinsurance, etc) som du ikke hadde forventet.