Hvordan en DRG bestemmer hvor mye en sykehus får betalt

Medicare og enkelte private helseforsikringsselskaper betaler for sykehusinnleggelser av sine mottakere ved hjelp av et DRG betalingssystem. Når du er blitt innlagt som sykepleier på sykehus, tilordner dette sykehus en DRG når du er utladet, basert på den omsorg du trengte under sykehusoppholdet. Sykehuset blir betalt et fast beløp for den DRG, uansett hvor mye penger det egentlig bruker til å behandle deg. Hvis et sykehus effektivt kan behandle deg for mindre penger enn Medicare betaler det for DRG, da sykehuset tjener penger på den sykehusinnleggelsen. Hvis sykehuset bruker mer penger til å ta vare på deg enn Medicare gir det til DRG, så mister sykehuset penger på sykehusinnleggelsen.

Hva betyr DRG??

DRG står for "Diagnose-Related Group." Medicare's DRG-system kalles Medicare Severity Diagnosis Related Group, eller MS-DRG, som brukes til å fastslå sykehusbetalinger under det innkommende pasientenes betalingssystem eller IPPS. Det er systemet som brukes til å klassifisere ulike diagnoser for sykehusinnhold, forblir i grupper og undergrupper slik at Medicare nøyaktig kan betale sykehusregningen. Tanken bak DRGs er å sikre at Medicare refusjoner tilstrekkelig reflekterer "den grunnleggende rollen som et sykehus saken blander seg med [dvs. typen pasienter som sykehusene behandler, og alvorlighetsgraden av deres medisinske problemstillinger] spiller i å bestemme sine kostnader"og mengden ressurser som sykehuset trenger for å behandle sine pasienter.
Fra oktober 2015 er diagnosene som brukes til å bestemme DRG, basert på ICD-10-koder.
DRG-er har historisk blitt brukt til pasientbehandling, men 21st Century Cures Act, vedtatt i slutten av 2016, krevde Centers for Medicare og Medicaid Services å utvikle noen DRGer som gjelder for polikliniske operasjoner, som må være så like som mulig for DRGer som ville gjelde for den samme operasjonen som ble utført på en pasientbasert basis.
Medicare og private forsikringsselskaper styrer også nye betalingssystemer som ligner dagens DRG-system, men med noen viktige forskjeller, blant annet en tilnærming som kombinerer ambulant og ambulant tjenester i en betalingspakke. Generelt er ideen om at buntede betalinger er mer effektive og resulterer i bedre pasientutfall enn betaling for betalinger (med leverandøren betalt basert på hver tjeneste som utføres)
Lær mer om dette i "DRG 101: Hva er en DRG og hvordan virker det?" Og i denne sammendraget av DRGer, publisert av CMS.

Finne ut hvor mye penger et sykehus får betalt for en gitt DRG

For å finne ut hvor mye et sykehus blir betalt for en bestemt sykehusinnleggelse, må du først vite hva DRG ble tildelt for den sykehusinnleggelsen. I tillegg må du kjenne sykehusets basisbetalingsrate, som også beskrives som "betalingsfrekvens per tilfelle". Ring til sykehusets fakturerings-, regnskaps- eller saksbehandlingstjeneste og spør hva sin Medicare-basisbetalingsrate er.
Hver DRG er tilordnet en relativ vekt basert på gjennomsnittlig mengde ressurser det tar å ta vare på en pasient som er tildelt den DRG. Du kan slå opp den relative vekten for din egen DRG ved å laste ned et diagram levert av Centers for Medicare og Medicaid Services, ved å følge disse instruksjonene:

1. Gå til denne nettsiden på CMS nettsted.
2. Rull ned til bunnen av siden. Finn området med tittelen "Nedlastinger".
3. Last ned tabell 5 (siste regel og korreksjonsvarsel, dette er for regnskapsåret 2018).
4. Åpne filen som viser informasjonen som et Excel-regneark (filen som slutter med ".xlsx".)
5. Kolonnen merket "vekter" viser den relative vekten for hver DRG.

Den gjennomsnittlige relative vekten er 1,0. DRG med en relativ vekt på mindre enn 1,0 er mindre ressurskrevende å behandle og er generelt mindre kostbare å behandle. DRG med en relativ vekt på mer enn 1,0 krever generelt flere ressurser å behandle og er dyrere å behandle. Jo høyere relative vekt, desto flere ressurser er nødvendig for å behandle en pasient med DRG. Det er derfor svært alvorlige medisinske situasjoner, som for eksempel organtransplantasjoner, har den høyeste DRG-vekten.
For å finne ut hvor mye penger sykehuset din har betalt for sykehusinnleggelse, må du multiplisere DRGs relative vekt ved sykehusets grunnbetalingsrate. Her er et eksempel på et sykehus som har en grunnbetalingsrate på $ 6000 når DRGs relative vekt er 1,3:
$ 6,000 X 1,3 = $ 7,800. Sykehuset ditt har betalt $ 7.800 for sykehusinnleggelse.

Hvordan fungerer sykehusets grunnbetalingsfrekvens?

Basisbetalingsrenten er delt inn i en arbeidsdel og en ikke-lønnsom del. Arbeidspartiet er justert i hvert område basert på lønnsindeksen. Den ikke-arbeidende delen varierer for Alaska og Hawaii, i henhold til en cost-of-living-justering.
Siden helsevesenets ressurskostnader og arbeidskraft varierer over hele landet og til og med fra sykehus til sykehus, tilordner Medicare en annen basisbetalingsrate til hvert sykehus som aksepterer Medicare. For eksempel har et sykehus i Manhattan, New York City, sannsynligvis høyere lønnskostnader, høyere kostnader for å opprettholde anlegget og høyere ressursomkostninger enn et sykehus i Knoxville, Tennessee. Manhattan-sykehuset har sannsynligvis en høyere basisbetalingsrate enn Knoxville-sykehuset.
Andre ting som Medicare-faktorene innbefatter i sykehusets blandede rateavgjørelse, er om det er et læresykehus med innbyggere og praktikanter, uansett om det er i et landlig område, og om det bryr seg om en uforholdsmessig andel av de fattige og uforsikrede befolkningen. Hver av disse tingene har en tendens til å øke sykehusets basiskurs.
Hver oktober tildeler Medicare hvert sykehus en ny basisbetalingsrate. På denne måten kan Medicare justere hvor mye det betaler et gitt sykehus, basert ikke bare på landsomfattende trender som inflasjon, men også på regionale trender. For eksempel, ettersom et geografisk område blir mer utviklet, kan et sykehus innenfor dette området miste sin landsbygda betegnelse.

Er sykehus å lage eller tape penger?

Etter at MS-DRG-systemet ble implementert i 2008, fastslår Medicare at sykehusbaserte betalingsrater hadde økt med 5,4 prosent som følge av forbedret koding (dvs. ikke som følge av noe som har å gjøre med alvorlighetsgraden av pasientens medisinske problemer ). Så Medicare reduserte basisbetalingsraten for å ta hensyn til dette. Men sykehusgruppene hevder at økningen på grunn av forbedret koding faktisk bare var 3,5 prosent, og at basisrenten er redusert med for mye, noe som resulterte i 41,3 milliarder dollar i tapte inntekter fra 2013 til 2028.
Sykehusene på landsbygda er i stadig større utstrekning, og sykehusstengninger i landlige områder blir vanligere de siste årene. Det er også tegn på at selv veletablerte, tungt trafikkbaserte sykehus mister penger på enkelte områder, men det skyldes til dels overkapasitet av dyre teknologi, gjentatt i flere sykehus på samme geografiske plassering og sykehusutgifter på anlegg og infrastrukturutvidelser.
De største nonprofit-sykehusene har imidlertid tjent 21 milliarder dollar i investeringsinntekter i 2017, og er absolutt ikke sliter økonomisk. Utfordringen er å sikre at noen sykehus ikke opererer i det røde under de samme betalingssystemene som setter andre sykehus godt inn i det lønnsomme riket. Det er imidlertid en kompleks oppgave som involverer mer enn bare DRG-baserte betalingssystemer, og det lover å fortsette å være en utfordring i overskuelig fremtid.