Hvordan DRG er bestemt

Medicare og mange helseforsikringsselskaper betaler sykehus ved hjelp av DRG, eller diagnostiske tilknyttede grupperinger. Dette betyr at sykehuset blir betalt basert på den innrømmede pasientens diagnose, i stedet for basert på hva den faktisk brukte omsorg for den pasienten på sykehus.
Hvis et sykehus kan behandle en pasient mens du bruker mindre penger enn DRG-betalingen for den sykdommen, gir sykehuset et overskudd. Hvis sykehuset tilbringer mer penger enn DRG-betalingen, mens sykehuspasienten behandler sykehuset, vil sykehuset miste penger på pasientens sykehusinnleggelse. Dette er ment å kontrollere helsekostnadene ved å oppmuntre til effektiv omsorg for sykehuspasienter.

Hvorfor du bør bry deg om hvordan en DRG er bestemt

Hvis du er en pasient, forstå det grunnleggende hvilke faktorer påvirke din DRG oppdraget kan hjelpe deg å bedre forstå sykehusregningen, hva din helse forsikringsselskap eller Medicare betaler for, eller hvorfor du har blitt tildelt en bestemt DRG.
Hvis du er en lege i stedet for en pasient, å forstå prosessen med å tildele en DRG kan hjelpe deg å forstå hvordan din dokumentasjon i journalen påvirker DRG og hva Medicare vil refundere for en gitt pasient er innlagt på sykehus. Det vil også hjelpe deg å forstå hvorfor kodene og compliancepersonalet stiller spørsmålene de spør.

Fremgangsmåte for å bestemme en DRG

Dette er en forenklet nedkjøling av de grunnleggende trinnene et sykehusens koder bruker for å bestemme DRG for en sykehuspasient. Dette er ikke nøyaktig hvordan koderen gjør det; I den virkelige verden har kodere mye hjelp fra programvare.

1. Bestem den viktigste diagnosen for pasientens opptak.
2. Bestem om det var en kirurgisk prosedyre eller ikke.
3. Bestem om det var noen signifikante kombinasjonsbetingelser eller komplikasjoner. En comorbid tilstand er et ekstra medisinsk problem som skjer samtidig med det viktigste medisinske problemet. Det kan være et relatert problem, eller helt uavhengig.

Et eksempel

La oss si at eldre fru Gomez kommer til sykehuset med en knust lårhals, kjent som en brukket hoft. Hun krever kirurgi og gjennomgår en total hofteutskiftning. Mens hun gjenoppretter fra hoftoperasjonen, bløder hennes kroniske hjerteproblem og hun utvikler akutt systolisk hjertesvikt. Til slutt får hennes leger fru Gomez hjertesvikt under kontroll, hun helbreder seg godt, og hun blir utladet til en ambulant rehabilitering for intensiv fysioterapi før de går hjem.
Fru Gomezs hoveddiagnose ville være en brudd på lårbenets hals. Hennes kirurgiske prosedyre er relatert til hennes hoveddiagnose og er en total hofteutskiftning. I tillegg har hun en stor comorbid tilstand: akutt systolisk kongestiv hjertesvikt.
Når koderen plugger all denne informasjonen inn i programvaren, vil programvaren spytte ut en DRG på 469, med tittelen "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity Med MCC."

Mer om trinn 1: hoveddiagnose

Den viktigste delen av å tildele en DRG er å få riktig hoveddiagnose. Dette virker enkelt, men kan være tøft, spesielt når en pasient har flere forskjellige medisinske problemer på samme tid. Ifølge CMS, "Den viktigste diagnosen er tilstanden etablert etter studiet å være hovedansvarlig for opptaket."
Den viktigste diagnosen må være et problem som var tilstede da du ble innlagt på sykehuset; det kan ikke være noe som utviklet seg etter opptaket ditt. Dette kan være vanskelig siden noen ganger din lege vet ikke hva som egentlig er feil med deg når du er innlagt på sykehuset. For eksempel, kanskje du er tatt inn på sykehuset med magesmerter, men legen vet ikke hva som forårsaker smerten. Det tar henne litt tid å bestemme at du har tyktarmskreft og at tykktarmskreft er årsaken til smerten din. Siden kolon kreft var tilstede ved inntak, selv om legen ikke visste hva som forårsaket smerten når du ble tatt inn, kan tyktarmskreft bli tilordnet som hoveddisplayet.

Mer om trinn 2: kirurgisk prosedyre

Selv om dette virker kuttet og tørt, som det meste om helseforsikring og Medicare, er det ikke. Det er et par regler som bestemmer om og hvordan en kirurgisk prosedyre påvirker en DRG.
Først definerer Medicare hva som teller som en kirurgisk prosedyre for å tildele en DRG, og hva teller ikke som en kirurgisk prosedyre. Noen ting som virker som kirurgiske prosedyrer for pasienten som har prosedyren, teller faktisk ikke som en kirurgisk prosedyre når du tilordner DRG.
For det andre er det viktig å vite om den aktuelle kirurgiske prosedyren er i samme store diagnostiske kategori som den viktigste diagnosen. Hver hoveddiagnose er en del av en stor diagnostisk kategori, omtrent basert på kroppssystemer. Hvis Medicare anser din kirurgiske prosedyre å ligge innenfor samme hoveddiagnostiske kategori som din viktigste diagnose, vil din DRG være annerledes enn hvis Medicare anser din kirurgiske prosedyre for å være uavhengig av din hoveddiagnose. I eksemplet ovenfor med fru Gomez, vurderer Medicare hip-bytteoperasjonen og den frakturerte hofte å være i samme store diagnostiske kategori.

Mer om trinn 3: Comorbide betingelser og komplikasjoner

Siden den bruker mer ressurser og trolig koster mer å ta vare på en pasient som Mrs. Gomez som har både en brukket hofte og akutt hjertesvikt enn det gjør å ta vare på en pasient med en brukket hofte og ingen andre problemer, mange DRG oss ta dette i betraktning. Medicare skiller også mellom hoved samtidige tilstander som akutt hjertesvikt eller sepsis, og ikke fullt så store komorbide tilstander som akutt oppblussing av kronisk lungesykdom, fordi store komorbide tilstander mer ressurskrevende å behandle enn ikke fullt så store komorbide BETINGELSER . I slike tilfeller kan det være tre forskjellige DRGer, kjent som DRG-trippel:

1. En lavere betalende DRG for den viktigste diagnosen uten noen kombinasjonsbetingelser eller komplikasjoner.
2. En middels betalende DRG for den viktigste diagnosen med en ikke-så stor comorbid tilstand. Dette er kjent som en DRG med en CC eller a comorbid condition.
3. En høyere betalende DRG for hoveddiagnosen med en stor komorbid tilstand, kjent som en DRG med en MCC eller major comorbid condition.

Hvis du er en lege å få spørsmål fra koder eller compliance-avdelingen, vil mange av disse spørsmålene være rettet mot å avgjøre om pasienten ble behandlet for en CC eller MCC i løpet av hans eller hennes sykehusopphold i tillegg til å bli behandlet for rektor diagnose.
Hvis du er en pasient som ser på din regning eller forklaring på fordeler og ditt helseforsikringsselskap betaler for sykehusinnleggelser basert på DRG-betalingssystemet, ser du dette i tittelen på DRG du ble tildelt. En DRG tittel som inneholder “med MCC” eller “med CC” betyr at i tillegg til å behandle hoveddiagnosen du var innlagt for, sykehuset også brukt sine ressurser til å behandle en komorbid tilstand under sykehus.