Post AHCA, hva er neste for helsevesenet reform?
ACA hadde møtt tidligere hekk, inkludert 2012 Høyesterett sak som fant lovens enkelte mandat til å være konstitusjonelle (men ikke kravet som sier utvide Medicaid for å beholde eksisterende Medicaid finansiering), og 2015 Høyesterett tilfelle der ACA er premie subsidier var fast bestemt på å være lovlig i hver stat. Og selvfølgelig har det vært en rekke lovlige overgrep på loven helt siden den ble vedtatt. Ingen av disse lovene hadde noen gang stått en reell sjanse, men takket være da-presidentens vetopenne.
Ting så veldig forskjellig ut fra 9. november 2016. Med et republikansk flertall i begge kongresskamre og en republikan i Det hvite hus som hadde kampanjert på en plattform for å oppheve ACA rett ut av portene, syntes det å være lite å stoppe GOP fra å gjøre gode på sju års løfter om å oppheve ACA.
Men ACA har blitt tett vevd inn i strukturen i vårt helseforsikringssystem, og antall personer med helseforsikring har økt med rundt 20 millioner som følge av ACA (for det meste via Medicaid-utvidelse og individuell markedsdekning, selv om noen er unge voksne som har fått dekning under foreldrenes helseplaner). Repetering og / eller erstatning av ACA har vist seg å være mer utfordrende enn den først dukket opp.
Hva's har skjedd så langt?
I januar, før Trump tok kontor, gikk kongressen til S.Con.Res.3, en budsjettoppløsning som fikk ballen til å løse prosessen med å oppheve utgifter relaterte aspekter av ACA. Vedtaket rettet Kongressens komiteer for å utarbeide en avstemming lovforslag som ville bli brukt til å oppheve eller endre deler av ACA som direkte påvirker det føderale budsjettet (forsonings regninger er filibuster-bevis, så de trenger bare simpelt flertall for å passere, de er begrenset , men til bestemmelser som direkte påvirker budsjettet).Flere biter av ikke-forsoningslovgivning knyttet til ACA ble introdusert tidlig i 2017, men ingen av dem har utviklet seg til avstemning. Forsoningsregningen som ble oppstått fra januars budsjettoppløsning - American Health Care Act, eller AHCA-ble introdusert tidlig i mars.
Men etter 18 dager med forhastede forhandlinger og siste minuttendringer trakk Trump og House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) regningen minutter før en planlagt House stemme 24. mars. Kort tid etter sendte Ryan en kort pressekonferanse der han sa at ACA var her for å være i overskuelig fremtid, og at republikanerne skulle gå videre til andre ting på deres agenda.
Det følelsen var imidlertid kortvarig. Tidlig påfølgende uke bemerket Ryan at AHCA var tilbake på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ gruppe republikanske representanter, sammen med andre lovgivere på den konservative slutten av spekteret, hadde satset tungt på ideen om å oppheve ACA, og ønsket ikke å gi opp så fort.
Hvorfor sviktet AHCA første gang rundt?
Republikanerne har et flertall i huset, men hvis mer enn 22 republikanere brøt sammen med partiet, vil ikke tiltaket passere. I mars oppgjør over AHCA, var det minst 33 republikanere som ikke støttet lovgivningen (demokratene var universelt motsatt).Men de 33 republikanerne var ikke forente i sine synspunkter; De hadde svært forskjellige grunner for å motsette seg AHCA. På den konservative enden av spekteret, Freedom caucus medlemmer mente at lovgivningen ikke gikk langt nok i oppheving ACA, som de ønsker å se helt eliminert (forsoning lovgivning ville ikke være i stand til fullt ut å oppheve ACA, men Freedom Caucus medlemmer ønsket en regning som var minst like robust som HR3762, som ble vetoet av president Obama i 2016).
Og på den mer moderate enden av spekteret, lovgivere bekymret CBO projeksjon at uforsikrede befolkningen vil vokse med 24 millioner mennesker i løpet av det neste tiåret under AHCA, og om AHCA er endringer i Medicaid utvidelse og føderale Medicaid finansiering.
Hva's skjer med runde 2?
Ved begynnelsen av april syntes House Republicans, med sterk involvering av visepresident Mike Pence, og HHS-sekretær Tom Price, å være i ferd med å utgjøre sin endrede lovgivning, men var fortsatt i forhandlinger om endringene som skulle inkluderes.Problemet stammer fra det faktum at republikansk forskjell i første omgang kom fra moderate så vel som folk i den høyre høyre enden av det politiske spekteret. Endringer introdusert for å appease Freedom Caucus-medlemmer er sikker på å fremmedgjøre moderate republikanere, og vice versa.
I utgangspunktet ga pence- og republikanske ledere et forslag om å inkludere et fraskrivningssystem som stater ville kunne bruke til å endre ACAs vesentlige helsemessige krav og ACAs forbud mot å basere helseforsikringspremier på søkernes medisinske historie. Freedom Caucus-medlemmer vil at stater skal kunne definere sine egne viktige helsemessige fordeler, for å redusere omfanget av det som må dekkes av helseforsikring. De ønsker også å eliminere dagens praksis med sunn og syke enrolle som betaler de samme premiene.
Under ACA kan premiene variere basert på alder (med et forhold på 3: 1 for eldre enrolleer sammenlignet med yngre enrolleer), tobakkbruk (med opptil 1,5: 1-forhold) og postnummer. Men en søkeres medisinske historie er ikke en del av ligningen.
Før 2014 kunne helseforsikringsselskaper i de fleste stater vurdere søkerens medisinske historie og bruke denne informasjonen til å bestemme premier. De kunne også avvise søknader direkte hvis de eksisterende forholdene var alvorlige nok. Endringene som foreslås for AHCA ville ikke tillate forsikringsselskapene å avvise søkere basert på medisinsk historie, men kritikere bemerket at dersom premiene kan bli drastisk økt for syke søkere, vil det i hovedsak eviscerate ACA er beskyttelse for mennesker med pre-eksisterende forhold. Det er spesielt sant hvis en stat skulle også endre ACAs vesentlige helsemessige krav, da en søker kan finne ut at deres eksisterende forhold er teknisk "dekket", men planen gir ikke fordeler i det trengte omsorgsområdet.
For å appeere moderate republikanere, har et alternativt forslag også blitt drevet. Det ville la stater få fravik for å endre viktige helsemessige fordeler og ACAs premiealderforhold (slik at eldre søkere vil bli belastet opptil fem ganger så mye som yngre søkere, i stedet for tre ganger), men det ville ikke tillate premier å være basert på søkernes medisinske historie.
Ved 5. april hadde ulikheten mellom de to forslagene ført til at samtalene gikk ned, i hvert fall midlertidig. House Freedom Caucus-medlemmer ønsker ikke å fortsette uten forsikring om at stater vil kunne la forsikringsselskapene gå tilbake til å bruke medisinsk forsikring for å sette premier, da de mener at dette er nøkkelen til å senke premiene for flertallet av befolkningen (dvs. de som ikke har eksisterende forhold).
Og på den andre enden av spekteret mener moderate republikanere at en retur til premier basert på medisinsk historie vil vesentlig gjøre unna med ACAs beskyttelse for personer med eksisterende forhold, noe som er en av lovens mest populære bestemmelser.
Lovgivere har foreslått å bruke penger som ble tildelt i AHCA for stater å stabilisere sine forsikringsmarkeder, og i stedet sette det mot rekreasjon av høyrisikobasseng. Disse høyrisikobassengene vil dekke folk med allerede eksisterende forhold som er priset ut av privatmarkedet dersom premiene blir avhengige av enrollees helsestatus. 35 stater hadde høyrisikobasseng før ACA, og de ble typisk underfinansiert. En retur til høyrisikobassengene som en løsning er kontroversiell og vil kreve mye mer finansiering enn de mottatte bassengene tidligere.
Hvor går vi fra her?
Selv om Trump og Pence har antydet at en avtale kommer snart, ser det ut til at forhandlingene er langt borte, og det har ikke vært noen offentlig tilgjengelige endringer i AHCAs tekst. Forhandlinger kan fortsette etter vårenes pause, men det kan være at det rett og slett ikke er nok av en mellomstasjon for begge ender av den republikanske delegasjonen å bli enige om en sti fremover.Hvis lovgivningen ikke blir vedtatt for å oppheve eller endre ACA, forblir den loven i landet. Imidlertid er fremtiden meget avhengig av handlinger som Trump-administrasjonen kan ta.
Forsikringsselskapene har notert i måneder at de trenger å se noen markedsstabiliseringsforanstaltninger som er satt på plass for å fortsette å tilby dekning i 2018. To forsikringsselskaper-Humana og Iowa's Wellmark-har allerede annonsert at de ikke vil delta i ACA- kompatibelt enkeltmarked neste år, og andre kan følge med dersom de føler at det er for mye usikkerhet når det gjelder hva som skjer neste.
House v. Price: Kostnadsdeling Subsidy Lawsuit
kostnadsdeling subsidier ACA er er for tiden gjenstand for et søksmål (House v. Pris, tidligere huset v. Burwell) innlevert av hus republikanerne i 2014. De folkevalgte (som ironisk nok inkludert Tom Price, som representerte Georgias 6. distrikt i huset før å bli nominert av Trump for å lede HHS, hvor han nå er saksøkt i saken) hevder at kostnadsdelingsstøttene blir ulovlig finansiert, da pengene ikke ble tildelt ved lov. Deres drakt hadde fortjeneste, og en rettsdommer dømte i sin favør i mai 2016.Obama-administrasjonen appellerte, som holdt kostnadsdelingsstøttene flyter til forsikringsselskaper i mellomtiden. Så etter at Trump vant valget, ba republikanerne om at saken skulle bli satt på vent mens de sorterte frem ACAs fremtid. En statusrapport forfaller i retten 22. mai.
Hvis House Republicans dropper saken, eller hvis Kongressen bestemmer seg for å passere lovgivningen til passende finansiering for kostnadsdelingsstøtte, vil House v. Price problemet forsvinne. På den annen side, hvis Trump-administrasjonen skulle slippe klagen til at Obama-administrasjonen ble lansert, ville det enkelte marked oppleve omfattende sammenbrudd (forsikringsselskapene har en fluktklasseklausul i sine kontrakter med HealthCare.gov som gir dem mulighet til å gå ut av bytte om kostnadene -sharing subsidier er eliminert).
Markedsstabiliseringsarbeid
I februar 2017 foreslo HHS en rekke regelendringer for å stabilisere det enkelte marked. Men samtidig har Trumps dag en utøvende rekkefølge som styrer føderale byråer for å være lunken i håndhevelsen av ACA, motsatt effekt.Som et eksempel hadde IRS planlagt å være strengere med hensyn til hvordan de behandlet selvangivelser for 2016 med hensyn til ACAs individuelle mandat. Men etter den utøvende ordren, reverserte de kurset på det, og behandler returnerer på samme måte som de gjorde i tidligere år. Alt som tjener til å svekke det enkelte mandat svekker stabiliteten på forsikringsmarkedene, jo færre friske mennesker registrerer seg i dekning.
