Nøyaktig koding for polikliniske prosedyrer
Medicare bruker et PPS (Prospective Payment System) og gebyrplaner som bruker en refusjonsmetode som er basert på et fast beløp. Det er individuelle PPS og gebyrplaner basert på tjenestene som tilbys.
Prospektive betalingssystemer
- Akutte sykehus
- Hjem helseforetak
- Hospice
- Sykehusmottakere
- Inpatient psykiatrisk fasiliteter
- Inpatient rehabilitering fasiliteter
- Langtidspleie sykehus
- Kompetente sykepleiefasiliteter
Avgiftskjemaer
- leger
- Ambulansetjenester
- Kliniske laboratorietjenester
- Slitesterkt medisinsk utstyr, proteser, orthotics og forsyninger
- Rapportering feilaktige tjenestene
- Upassende fakturering for observasjonstjenester
- Rapportering feilaktige kostnader på grunn av utdaterte lademasterbeskrivelser
- Innlevering av duplikatavgifter eller manglende overholdelse av retningslinjene for Medicare og Medicaid, NCCI (National Correct Coding Initiative)
- Feil rapportering av prosedyren kode modifikatorer
- Feil E / M (Evaluering og ledelse) kodevalg
- Rapportering av en "innlagt pasient" prosedyre på ambulant krav
- Innlevering av krav til medisinsk unødvendige tjenester
- Unnlatelse av å følge reglene for flere prosedyrer
- Tjenester innredet av en intern, bosatt eller annen profesjonell med en ikke-godkjent status uten den nødvendige legeveilederen
- Tidstrykk og / eller begrensninger
- distraksjoner
- Manglende koding erfaring
- Menneskelig feil
- Mangel på kommunikasjon
- Utdaterte pasientstøtteformer
- Fakturering for medisinsk utstyr aldri tilveiebrakt Den vanligste delen av Medicare svindel er fakturering for Durable Medical Equipment (DME). DME refererer til medisinsk utstyr som er nødvendig for pasientens medisinske eller fysiske tilstand. Det inkluderer rullestoler, sykehus senger og annet utstyr av den typen. Leverandøren vil fakturere Medicare for utstyr som pasienten aldri mottok. Mobilitet scootere har vært spesielt populært for Medicare svindelordninger.
- Fakturering for tjenester som aldri ble utført I dette tilfellet utførte leverandørregningene for tester, behandling eller prosedyrer aldri. Dette kan legges til listen over tester en pasient faktisk har mottatt og aldri blir lagt merke til. En leverandør kan også forfalske diagnosekoder for å legge til på unødvendige tester eller tjenester.
- Upcoding ChargesMisrepresenting av et servicenivå eller prosedyren som utføres for å belaste mer eller motta en høyere refusjonsrate, anses å være kodende. Oppkoding oppstår også når en utført tjeneste ikke er dekket av Medicare, men leverandøren regner med en dekket tjeneste på stedet.
- Unbundling ChargesSome tjenester betraktes som all inclusive. Unbundling er fakturering for prosedyrer separat som normalt faktureres som en enkelt kostnad. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.