Medicare Beneficiary og Drug Compounding Hva er dekket?
Hva er stoffblanding?
Kunsten og vitenskapen om å forberede personlige medisiner til pasienter, refereres til som stoffblanding. Basert på en lege resept, vil en sammensetning apotek blande individuelle ingredienser sammen i nøyaktig styrke og dosering som kreves for pasienten.Medicare-mottaker: sammensatte stoffer
Nyhetsforretninger spurte senere om Medicare-programmet, som syntes å ha betalt for flere av produktene administrert til pasienter som lider av ryggsmerter, kunne ha forhindret krisen. De Associated Press, for eksempel bemerket at Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har regler mot å betale for sammensatte versjoner av medisiner som generelt er tilgjengelige fra farmasøytiske produsenter.Papiret pekte spesielt på CMS 'beslutning om å slutte å dekke nesten alle sammensatte innåndingsløsninger administrert via forstøver.
Medicare fortsetter å dekke de fleste sammensatte narkotika, men forskere og apotekere må følge myndighetens regler for å sikre at kvalifiserte pasienter får doseringsformene de trenger uten å måtte betale full pris ut av lommen.
Medicare Regler
Med mindre annet er angitt, dekker Medicare del B sammensatte stoffer administrert på sykehus og langsiktige omsorgsfasiliteter. Dette inkluderer pulver rekonstituert med saltvann.Denial of Coverage
Denial of coverage kan skyldes en CMS eller FDA-bestemmelse om at medisinering ikke er medisinsk nødvendig, ulovlig foreskrevet og eller produsert av et apotek som produserer så mange doser som en narkotikamaker.19 februar 2010, oppdatering av Medicare Prescription Drug Benefit Manual Kortfattet angis definisjonen og dekningskriteriene for sammensatte stoffer som dispenseres til del D-støttemodtagerne:
Sammensatte reseptbelagte legemidler kan inneholde: (1) alle del D-legemiddelproduktkomponenter; (2) noen del D stoffproduktkomponenter; eller (3) ingen del D stoffproduktkomponenter. Bare kostnader forbundet med de komponentene som tilfredsstiller definisjonen av et D-legemiddel er tillatte kostnader under del D ...
Arbeidskostnadene forbundet med å blande et sammensatt produkt som inneholder minst en del D-legemiddelkomponent, kan inkluderes i dispenseringsavgiften ...
For forbindelser som inneholder alle generiske produkter, bør den generiske kostnadsfordelingen påføres [dvs. ladet til pasienten]. Hvis en sammenslutning inneholder merkenavnsprodukter, kan Part D-sponsoren bruke det høyere merkenavnene til hele sammensetningen.
Vanligvis reflekterer CMS-refusjonsfrekvensen for et sammensatt stoff narkotika- eller delpris D for del B eller del D for et kommersielt tilgjengelig produkt som inneholder de aktive farmasøytiske ingrediensene pluss vanlige dispenseringskostnader. Betalinger for bestemte produkter varierer basert på kvartalspriser for narkotikaprodukt og bulkforsyninger av APIer. Del D planer også justere refusjoner i henhold til apotek kontrakt vilkår. Seksjon 20.1.2 i denne veiledningsrapporten for CMS-dekning beskriver grunnleggende refusjonsberegninger.
Hvordan Bill Riktig
Forberedelse, dispensering og administrering av sammensatte medisiner for en Medicare-mottaker må faktureres "hendelse til." Dette betyr for det første at pasienten må være under behandling av lege, sykepleierutøver eller annen CMS-anerkjent helsepersonell som foreskrev stoffet. For det andre må sammensatt medisinering brukes som en del av den pågående behandlingen. En faktureringsguide for kodere merker at krav på injiserbare og infiserte legemidler fakturert under del B er mest sannsynlig å bli betalt uten utfordringer.Under Healthcare Common Procedure Coding System, eller HCPS J3490, får sammensatte narkotika utpekt uklassifiserte stoffer. Nåværende Procedural Terminology, eller CPT, koder eksisterer for mange typer forbindelser. Med begge faktureringssystemer, bør API-en spesifiseres.
Hva om Medicaid?
Refusjoner og faktureringsprosedyrer for sammensatte narkotika dispensert til Medicaid-støttemottakere, er forskjellige fra stat til stat, fordi hver stat implementerer brede regler fastsatt av CMS på forskjellige måter. På føderalt nivå krever Medicaid dekning av sammensatte narkotika når- APIene som brukes, er FDA-godkjente.
- Statlige programmer har etablert betalings- og rabattrater for produkter som inneholder APIene.
- Den skreddersydde dosen ble utarbeidet og dispensert i henhold til en legitim reseptordre for en pasient med et etablert behov.
