Oversikt over UB-04-skjemaet

UB-04-uniform faktureringsskjema er standardkravsformularen som enhver institusjonell leverandør kan bruke til fakturering av medisinske og psykiske helsepåstander. Den er trykt med rød blekk på hvit standard papir. Selv om det er utviklet av Centers for Medicare og Medicaid (CMS), har skjemaet blitt standardskjemaet som brukes av alle forsikringsselskaper.
National Uniform Billing Committee og American Hospital Association utformer og endrer spesifikasjonene for det offisielle UB-04 Electronic Data Set. De publiserer UB-04 Manual.

Hvem kan kreve påstander ved bruk av UB-04?

Enhver institusjonell leverandør kan bruke UB-04 til å fakturere medisinske krav. Dette inkluderer:

Fellesskapet for psykisk helse
Omfattende ambulant rehabilitering
Kritiske tilgangssykehus
End-stage nyresykdom fasiliteter
Faglig kvalifiserte helsesentre
Histokompatibilitetslaboratorier
Hjem helseforetak
Hospices
sykehus
Indian Health Services fasiliteter
Organinnkjøpsorganisasjoner
Poliklinisk fysioterapi tjenester
Yrkesbehandlingstjenester
Tale patologi tjenester
Religiøse ikke-medisinske helseinstitusjoner
Rural helseklinikker
Kompetente sykepleiefasiliteter

Tips for å forberede UB-04

For å fylle ut skjemaet nøyaktig og fullstendig, sørg for å:

Sjekk med hver forsikringspenger for å avgjøre hvilke data som kreves.
Kontroller at alle data er skrevet riktig og nøyaktig i de riktige feltene.
Oppgi forsikringsinformasjon, inkludert pasientens navn, akkurat som det vises på forsikringskortet.
Bruk korrekte diagnosekoder (ICD-9 eller ICD-10) og prosedyrekoder (CPT / HCPCS) ved hjelp av modifikatorer når det kreves.
Bruk bare den fysiske adressen til servicefeltet.
Inkluder informasjon om NPI (National Provider Identifier) der det er angitt.

Nærmere instruksjoner finner du på www.cms.gov eller www.nubc.org.

UB-04-feltene

Det er 81 felt eller linjer på en UB-04. De er referert til som form locators eller "FL." Hver formular locator har et unikt formål.

Form Locator 1: Faktureringsleverandør navn, gateadresse, by, stat, postnummer, telefon, faks og landskode
Form Locator 2: Faktureringsleverandør betaler til navn, adresse, by, stat, postnummer og ID hvis det er forskjellig fra felt 1
Form Locator 3: Pasientkontrollnummer og medisinsk rekordnummer for anlegget ditt
Form Locator 4: Type regning (TOB). Dette er en firesifret kode som begynner med null, i henhold til retningslinjene for National Uniform Billing Committee.
Form Locator 5: Føderal skatt nummer for anlegget ditt
Form Locator 6: Erklæring fra og gjennom datoer for tjenesten dekket på kravet, i MMDDYY (måned, dato, år) format.
Form Locator 7: Ikke i bruk
Form Locator 8: Pasientnavn i Last, First, MI-format
Form Locator 9: Pasient gateadresse, by, stat, postnummer og landskode
Form Locator 10: Pasientfødselsdato i MMDDCCYY (måned, dag, tall, år) format
Form Locator 11: Pasientsex (M, F eller U)
Form Locator 12: Opptaksdato i MMDDCCYY format
Form Locator 13: Opptakstid ved hjelp av tosifret kode fra 00 for midnatt til 23 for 11 pm.

Form Locator 14: Type besøk: 1 for nødstilfelle, 2 for haster, 3 for valgfri, 4 for nyfødte, 5 for traumer, 9 for informasjon ikke tilgjengelig.
Form Locator 15: Opprinnelsessted (opptakskilde)
Form Locator 16: Avladningstid i samme format som linje 13.
Form Locator 17: Utladningsstatus ved hjelp av de tosifrede koder fra NUBC-håndboken.
Formleder 18-28: Tilstandskoder som bruker de tosifrede koder fra NUBC-håndboken for opptil 11 hendelser.
Formlokaliser 29: Ulykkesstatus (hvis aktuelt) ved hjelp av tosifret tilstandskode
Form Locator 30: Ikke i bruk
Formlokaliser 31-34 Forekomstskoder og datoer ved hjelp av NUBC-håndboken for koder
Formleder 35-36: Forekomst span koder og datoer i MMDDYY format
Form Locator 37: Ikke i bruk
Form Locator 38: Ansvarlig partens navn og adresse
Formlokaliser 39-41: Verdi koder og beløp for spesielle forhold fra NUBC manualen
Form Locator 42: Inntektskoder fra NUBC-håndboken
Form Locator 43: Inntektskodebeskrivelse, IDE-nummer (IDE) eller Medicaid Drug Rebate NDC (nasjonalt narkotikakode)

Form Locator 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), boligpriser, HIPPS (helseforsikring prospektive betalingssystem) rate koder
Form Locator 45: Service datoer
Form Locator 46: Servicenheter
Form Locator 47: Totale kostnader
Form Locator 48: Ikke dekket kostnader
Form Locator 49: Side_of_ og Opprettelsesdato
Form Locator 50: Betalingsidentifikasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 51: Helseplan ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 52: Utgivelse av informasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 53: Tildeling av ytelser (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Formleder 54: Forutbetalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 55: Anslått beløp på grunn av (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 56: Faktureringsleverandør nasjonal leverandøridentifikator (NPI)
Form Locator 57: Annen leverandør ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 58: Forsikretes navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær

Form Locator 59: Pasientens forhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 60: Forsikret er unikt ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Formlokaliser 61: Forsikringsgruppens navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Formlokaliser 62: Forsikringsgruppens nummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 63: Behandlingsautorisasjonskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 64: Dokumentkontrollnummer også referert til som intern kontrollnummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Formlokaliser 65: Forsikretes arbeidsgiver navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
Form Locator 66: Diagnosekoder (ICD)
Form Locator 67: Prinsipp diagnosekode, annen diagnose og presentasjon på opptak (POA) indikatorer
Form Locator 68: Ikke i bruk
Form Locator 69: Advarer diagnosekoder
Formlokaliser 70: Pasient grunn til besøkskoder
Formlokaliser 71: Prospektivt betalingssystem (PPS) kode
Formlokaliser 72: Ekstern årsak til skadekode og POA-indikator

Formlokaliser 73: Ikke i bruk
Formlokaliser 74: Annen prosedyrekode og dato
Form Locator 75: Ikke i bruk
Form Locator 76: Tilbyder leverandør NPI, ID, kvalifiserende, og for- og fornavn
Form Locator 77: Driftsleder NPI, ID, kvalifiserende og siste og fornavn
Form Locator 78: Annen leverandør NPI, ID, kvalifiseringer, og for- og fornavn
Form Locator 79: Annen leverandør NPI, ID, kvalifiseringer, og for- og fornavn
Form Locator 80: Merknader
Formlokaliser 81: Taksonomi kode og kvalifikator