Topp 10 grunner Krav blir nektet

Å forstå årsakene til at medisinske krav blir nektet av forsikringsselskaper, kan bidra til å begrense antall fornektelser som ditt medisinske kontor mottar. Den eneste måten å hindre dem på, er å være klar over hva de er.
1

Feil informasjon om pasientidentifikator

Det er viktig å legge inn et medisinsk krav med nøyaktig pasientidentifikasjonsinformasjon. Uten denne relevante informasjonen, kan helseforsikringsplanen ikke identifisere pasienten for å foreta betaling eller søke kravinformasjonen på den aktuelle pasientens helseforsikringskonto.
Noen av de vanligste feilene som kan føre til at et krav nektes på grunn av feil informasjon om pasientidentifikasjon er:

• Abonnenten eller pasientens navn staves feil
• Abonnenten eller pasientens fødselsdato på kravet samsvarer ikke med fødselsdatoen i sykeforsikringsplanens system
• Abonnentnummeret mangler fra kravet eller ugyldig
• Abonnentgruppenummeret mangler eller er ugyldig

2

Dekning Avsluttet

Bekreftelse av forsikringspenger før tjenester blir gjort kan varsle det medisinske kontoret dersom pasientens forsikringsdekning er aktiv eller har avsluttet. Dette vil tillate deg å få mer oppdatert forsikringsinformasjon eller identifisere pasienten som selvbetalt.
3

Krever forhåndsgodkjenning eller presertifisering

Mange tjenester som anses som ikke-nødrelaterte, kan kreve forhåndsgodkjenning. Det er vanlig for de fleste forsikringsbetalere å kreve forhåndsgodkjenning for dyre radiologitjenester som ultralyd, CT og MR. Enkelte kirurgiske prosedyrer og innlagt legitimasjon kan også kreve forhåndsgodkjenning.
Tjenester som tilbys til en pasient som krever forhåndsgodkjenning vil trolig bli nektet av forsikringspenger. Tjenester vil ikke bli nektet dersom de gjengitte tjenestene betraktes som en medisinsk nødsituasjon. Leverandøren kan forsøke å få en retrogodkjenning innen 24 til 72 timer etter at tjenestene er mottatt, avhengig av retningslinjene for forsikringspenger.
Sikre godkjenning av forsikring for pasienttjenester 4

Tjenester ekskludert eller ikke-dekket

Utelukkelser eller ikke-dekkede tjenester refererer til visse medisinske kontortjenester som er utelukket fra pasientens helseforsikringsdekning. Pasientene må betale 100 prosent for disse tjenestene.
Dette er en annen grunn til at det er viktig å kontakte pasientens forsikring før tjenester blir gjort. Det er dårlig kundeservice å fakturere en pasient for ikke-dekket beløp uten å gjøre dem oppmerksom på at de kan være ansvarlige for kostnadene før deres prosedyre.
5

Be om medisinsk rekord

Noen helseforsikringsplaner kan kreve medisinsk rekord når kravet krever ytterligere dokumentasjon for å avgjøre kravet. Medisinsk rekord inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende:

• Pasientens medisinske historie
• Pasientens fysiske rapporter
• Legen konsultasjon rapporter
• Pasientutslippsoppsummeringer
• Radiologi rapporter
• Operative rapporter

6

Koordinering av fordeler

Koordinering av fordeler benektninger kan inkludere:

• Øvrig forsikring er primær
• Manglende EOB (estimat av fordeler)
• Medlemmet har ikke oppdatert forsikringsselskapet med annen forsikringsinformasjon

Koordinering av ytelser er et begrep som brukes når en pasient har to eller flere helseforsikringsplaner. Visse regler gjelder for å avgjøre hvilken helseforsikringsplan som betaler primær, sekundær eller tertiær. Det er flere retningslinjer for å bestemme i hvilken rekkefølge det medisinske kontoret må regne ut hver helseforsikringsplan.
Forståelse av koordinering av fordeler 7

Bill Ansvar Carrier

Hvis kravet er kodet som en auto- eller arbeidsrelatert ulykke, vil noen transportører nekte å betale inntil bilforsikringen eller arbeidstakerens kompensasjonsbærer er fakturert.
For ulykkesrelaterte tjenester, bør følgende ansvarsforsikring for tredjepart alltid innleveres som primær:

1. Motorkjøretøy eller Bilforsikring inkludert ingen feil, policy eller Med Pay
2. Arbeidsgiverforsikringsforsikring
3. Hjemmeierens forsikring
4. Malpracticeforsikring
5. Bedriftsforsikringsforsikring

8

Manglende eller ugyldige CPT- eller HCPCS-koder

For at medisinske påstander skal behandles riktig, finnes det standardkoder som brukes til å identifisere tjenester og prosedyrer. Dette kodingssystemet kalles HMS-systemet for felles prosedyre (HCPCS og uttalt "hicks plukker")..
Pass på at de medisinske kodene holder deg oppdatert på HCPCS-koder. Endringer i HCPCS-koder oppdateres periodisk på grunn av at nye koder blir utviklet for nye prosedyrer og gjeldende koder blir revidert eller kassert..
Hvordan medisinsk koding brukes i forsikring 9

Tidlig arkivering

Vær oppmerksom på tidsriktige innleveringsfrister for hver forsikringsselskap. Noen eksempler på tidsriktige innleveringsfrister inkluderer:

• United Health Care: Tidlige arkiveringsgrenser er spesifisert i leverandøravtalen
• Cigna: Med mindre statslov eller annet unntak gjelder -
  • Deltakende helsepersonell har tre (3) måneder (90 dager) etter datoen for tjenesten.
  • Utbyter av nettverket har seks (6) måneder (180 dager) etter datoen for tjenesten.
• Aetna: Med mindre statslov eller annet unntak gjelder -
  • Leger har 90 dager fra datoen for tjenesten for å sende inn et krav om betaling.
  • Sykehus har ett år fra datoen for tjenesten for å sende inn et krav om betaling.
• TRICARE: Krav skal sendes innen ett år etter datoen for tjenesten.

10

Ingen henvisning på fil

Noen prosedyrer krever at pasienten får en henvisning fra sin familie lege før tjenester blir gjort.