Hva det betyr at Medicaid er betaleren av siste utvei

Medicaid er et fellesfinansiert statlig og føderalt program som hjelper med de medisinske kostnadene til enkeltpersoner med begrenset inntekt. Medicaid mottakere inkluderer voksne med lav inntekt, barn og personer med visse typer funksjonshemninger. Mens mange personer som mottar Medicaid-fordeler, ikke har noen annen forsikring, er det de som har en annen forsikringspenger, for eksempel arbeidsgiver-sponset forsikring eller Medicare, i tillegg til Medicaid.
Hvis en annen betaler eksisterer, så er Medicaid alltid betaleren av siste utvei. Dette betyr ganske enkelt at Medicaid alltid betaler senest når annen forsikring er til stede. Dette kalles også tredjepartsansvar (TPL), med den andre betaleren som tredjepart som er ansvarlig for dekning. De to andre partiene er pasienten og Medicaid.

Primærforsikring: Tredjeparts ansvar og Medicaid

Et medisinsk kontor eller annen helsepersonell kan fakturere Medicaid for refusjon av tjenester. Dette kan resultere i en fornektelse returnert til leverandøren som råder dem til å regne primærforsikringen. Dette skjer fordi Medicaid har på filen at mottakeren har annen forsikring.
Mottakere er pålagt å holde Medicaid informert om helseforsikringsinformasjon. Leverandører er også ansvarlige for å varsle Medicaid om tredjepartsforsikring de finner ut om, samt å informere Medicaid om eventuelle tredjepartsbetalinger de mottar på vegne av mottakeren.
For eksempel spør en lege kontor en pasient på hvert besøk til listen helseforsikring tilbydere som kan dekke deres krav. Hvis pasienten svarer at de har registrert seg hos Acme Health Care, kan dette rapporteres til Medicaid. Legenes kontor skal sende kravet til Acme og ikke til Medicaid.
Statlige Medicaid-byråer må avvise krav der tredjepartsansvar foreligger dersom de mottar krav uten dokumentasjon av den primære forsikringsbetalingen. Ekstra forsikringsdekning er ikke bare begrenset til Medicare og helseforsikring. Det refererer også til ansvarsforsikring på grunn av ulykker med motorvogner og arbeidsskader eller sykdom.

Medicaid Betalinger Med Tredjeparts Ansvar

I tilfeller der tredjepartsansvar foreligger, vil Medicaid betale differansen opp til Medicaids tillatte beløp hvis Medicaid-tillatte beløpet for den oppgitte tjenesten er større enn tredjepartsbetalingen. Men i tilfeller at tredjepartsbetaling er mer enn hva Medicaid tillater, gjør Medicaid en "null betaling". Dette innebærer at leverandøren må godta den primære forsikringsbetalingen som full betaling og ikke balansere fakturaen til pasienten.
For eksempel er Medicaid tillatt beløp for en prosedyre $ 500. Hvis tredjepartsforsikringsselskapet bare betaler $ 400, betaler Medicaid de resterende $ 100. Men hvis tredjepart betaler $ 500 eller mer, vil Medicaid gjøre nullbetaling. Dette beløpet ville ellers måtte komme ut av pasientens lomme.

Denials kan fortsatt forekomme

Det er viktig å huske på at Medicaid ikke er et forsikringsselskap. Medicaid er et program som gjør medisinske betalinger på vegne av mottakeren. Hvis leverandøren eller mottakeren ikke overholder krav til helseforsikring som resulterer i en nektet betaling, kan Medicaid nekte også på grunn av manglende overholdelse.
Medicaid er statregulert. Derfor har hver stat sine egne faktureringskrav. Billere må kontakte Medicaid-programmet i egen stat for å finne ut fakturainformasjon.
Vær oppmerksom på at Medicaid ble utvidet i henhold til Affordable Care Act, endret kvalifikasjonskrav og mengden finansiering som hver stat mottar. Men fra 2016 var det fortsatt 19 stater som valgt ut denne utvidelsen.