Kan jeg slutte å bruke kondomer hvis jeg er på HIV-forebyggingspillen?
Som offentlig aksept av PrEP fortsetter å vokse, har også bekymringer for at strategien kan føre til utbredt forlatelse av kondomer som den primære (eller i det minste tradisjonelle) form for HIV-forebygging.
Er det egentlig et problem? Eller er PrEP effektivitet nok til å tillate kondomløs sex under visse spesifikke forhold?
Forstå Prep, kondomer og seksuell adferd
De fleste studier som har undersøkt PrEP- og kondombruk, har blitt utført i MSM-populasjoner, hvorav gruppen fortsetter å bære den høyeste byrden av HIV i USA. De fleste av disse har funnet ut at det kondomløse kjønet - eller mer spesifikt intimiteten til kondomløs sex - er Den sentrale motivasjonen til hvorfor par og enkeltpersoner velger PrEP som sin primære form for beskyttelse.Å legge til ytterligere impuls er statistikk som viser at minst en tredjedel av MSM-infeksjoner oppstår innenfor et forpliktet forhold. Selv i par hvor begge partnere er hiv-negative, står høye nivåer av kondomløs analsex både innenfor og utenfor forholdet (henholdsvis 90 prosent og 34 prosent) for de like høyere infeksjonsnivåene.
Men selv om problemene med intimitet og selvbeskyttelse bidrar andre faktorer til en persons beslutning om å erstatte kondomer med PrEP (i motsetning til bruk av dem i tandem). Disse kan omfatte reduksjon av hiv-relatert angst, oppfattet kontroll over ens seksuelle helse, eller det enkle ønske om å få barn. Hver kan informere en persons oppfatning om hva som er eller ikke er "akseptabel risiko".
Men oppfordrer PrEP nødvendigvis kondomløs sex, spesielt i blandede statuspar hvor en partner er HIV-positiv og den andre er HIV-negativ?
De fleste undersøkelser antyder at det ikke gjør det. Faktisk ble det ikke sett å endre seg vesentlig hos personer som valgte å bruke PrEP, i forhold til konstruksjonen av et forhold eller uten seksuell oppførsel (inkludert seksuell risikotaking).
I stedet syntes PrEP å styrke risikoreduserende atferd hos dem som anerkjente seg for å være i høy risiko. Dette gjaldt spesielt for blandede statuspar, som er mer sannsynlig å bruke flere verktøy (inkludert kondomer og HIV-behandling som forebygging) for å forhindre overføring av HIV til den uinfiserte partneren.
PrEP ble ikke opprettet likeverdig
Alder ser imidlertid ut til å være den eneste faktoren som PrEP og condomless sex har en direkte tilknytning til. En 2016 studie fra Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS Interventions rapporterte at 90 prosent av MSM i alderen 18-22 engasjert seg i kondomløs analsex mens på PrEP, og at forekomsten bare økte jo mer tilhørende en person var i terapi . (Adherence ble kvalifisert av høyere konsentrasjoner av Truvada i en persons blod.)Resultatene var signifikante i den grad de foreslo at PrEP ikke bare senket en persons oppfattede infeksjonsrisiko, men økte seksuelle risikotakninger, i alle fall i yngre befolkninger. Mer omhyggelig sett ble frekvensen av narkotikaoverhengighet redusert raskt i denne gruppen - fra en høy på 56 prosent i uke fire til bare 36 prosent ved uke 48 - i hvilken periode ble den høye frekvensen av seksuelt overførte infeksjoner (22 prosent) forblitt uendret.
Hvorvidt risikoen atferd vil reversere i takt med redusert vedvarende satser, er fortsatt uklart. Det som er klart er at høye nivåer av syfilis, gonoré og klamydia bare bidrar til sannsynligheten for hiv og kan potensielt negere fordelene ved PrEP, særlig hos unge mennesker som vanligvis har dårligere adherensrater.
Kjønn spiller også en viktig rolle for å bestemme effekten av PrEP, og i denne sammenhengen er det fortsatt et gap i forståelsen av PrEP hos kvinner.
PrEP hadde lenge vært ansett som et middel for selvbeskyttelse hos kvinner som var seksuelt misfornøyd. I sterk kontrast til MSM-forsøk, hadde tidlig forskning imidlertid vist at sviktene var langt høyere blant kvinner på PrEP, og at slike svikt hovedsakelig tilskrives inkonsekvent dosering.
Men var narkotikabegrepet faktisk så mye verre hos kvinner enn hos menn? Eller var det andre faktorer som bidro til feilene?
En studie fra 2014 fra University of North Carolina (UNC) ga noe innsikt, noe som tyder på at PrEP faktisk kan være mindre effektivt hos kvinner på grunn av lavere konsentrasjoner av stoffet i sårbare livmorhalskreft og vaginalt vev.
UNC-forskerne fant at absorpsjon og distribusjon av Truvada innenfor disse cellene falt godt under de av anal og rektal vev; så mye, faktisk at selv med uavbrutt daglig tilslutning, var det kun 75 prosent av kvinnene som kunne oppnå samme beskyttelsesnivå som MSM. Derimot ble det foreslått at PrEP kunne ha beskyttelse i MSM med så få som to til tre piller per uke.
Ulikheten støtter kraftig bruk av PrEP som komplementær, snarere enn alternativ, verktøy for HIV-forebygging hos kvinner.
PrEP-feil hos menn som har sex med menn
Selv blant MSM er spørsmålet om PrEP og condomless sex fortsatt en omstridt og noen ganger forvirrende. Og mens PrEP aldri har blitt godkjent som en frittstående strategi, vil de fleste erkjenne at bruken er sterkt motivert av allerede høye nivåer av kondomløs sex blant homofile og biseksuelle menn.Videre har økende bevis på PrEPs effektivitet i MSM, selv blant de med inkonsekvent dosering, senket den oppfattede risikoen selv hos høyrisikopersoner (det vil si de som engasjerer seg i gruppeseks, grov sex eller injeksjonsbruk).
Men hvor nøye samsvarer disse oppfatningen med den faktiske risikoen?
Spørsmålet ble plassert i fokus i 2016 da det ble rapportert at to homofile menn hadde blitt smittet med HIV til tross for å ta Truvada daglig. I begge tilfeller hadde medierapporter antydet at mennene hadde blitt smittet med en sjelden type HIV resistent mot både tenofovir og emtricitabin (de to legemidlene inneholdt i Truvada).
Siden da har det oppstått ytterligere to tilfeller, senest i mars 2018 med en 34-årig homofil mann i Nord-Carolina. Mens en omfattende undersøkelse bekreftet at multidrugmotstand faktisk var skyld i tre av de fire tilfellene, ble også inkonsekvent PrEP-bruk bekreftet.
Eksperter minimerte i stor grad nyheten, og hevdet at det ikke var noen grunn til alarm, og at fordelene med PrEP fremdeles var langt oppveier konsekvensene. Og i denne forbindelse var de korrekte.
Mindre sikkert var påstanden om at denne typen HIV-resistent kunne betraktes som «sjelden», eller at multidrugmotstanden som ble identifisert hos begge menn, var alt annet enn vanlig.
Epidemiologisk forskning fra senter for sykdomsbekjempelse og forebygging konkluderte med at motstanden mot tenofovir var så tidlig som 2016. Det primære stoffet i Truvada var allerede på rundt 20 prosent i Nord-Amerika og Europa, og kunne være så høyt 50 prosent i Afrika.
Mens det er langt mindre data om global emtricitabinresistens, har en rekke dyreforsøk vist at resistens mot tenofovir alene er nok til å forårsake et gjennombrudd i infeksjoner selv ved daglig tilslutning til PrEP.
Videre er multi-stoffresistens - eller til og med flerklasset stoffresistens - ikke en uvanlig situasjon gitt den utbredt spredning av viruset. Og når det går fra en person til den neste, øker potensialet bare, noe som bidrar til økningen i overført stoffresistens sett hos mange nylig infiserte personer.
Så hva sier dette til oss?
Fra folkehelseperspektivet forblir meldingen klar: PrEP anbefales som en del av en informert HIV-strategi, som inkluderer bruk av kondomer og reduksjon i risikooppførsel.Videre er PrEP ikke ment for alle personer, men heller de som anses å være i høy risiko. Når det brukes, bør PrEP alltid tas daglig, uten avbrudd, og med regelmessig testing for å bekrefte statusen til brukerne og for å unngå utvikling av bivirkninger.
Med det sagt er informerte beslutninger sjelden basert på retningslinjer alene, og dette er ikke mindre sant når det gjelder kondomer. Når du vurderer å bruke kondomer, prøv alltid å holde en ting i tankene: Forebygging er ikke en enveiskanal.
For å kunne være helt selvsikker, må du ikke bare ta opp ditt sårbarhet mot smitte, men også smittsomheten til din seksuelle partner. Hvis partnerens status er ukjent (og du er ikke i stand til eller villig til å diskutere dette med ham eller henne), vil du være best tjent til å ta alle forholdsregler for å unngå infeksjon, inkludert bruk av kondomer.
Hvis derimot er partneren din HIV-positiv, er det viktig å vurdere om han eller hun er i behandling, og enda viktigere, om en uoppdagbar virusbelastning er oppnådd.
Mange offentlige helsepersonell i dag beveger seg nærmere for å erklære at personer med uoppdagelig virus har en "ubetydelig" risiko for overføring av hiv (nylig Demetre Daskalakis, assisterende kommissær i New York Citys presidium for forebygging og forebygging av hiv / aids).
Det er derfor rimelig å foreslå at HIV-terapi, når den brukes i kombinasjon med PrEP, kan gi rikelig beskyttelse mot HIV i fravær av kondomer - men bare hvis viral aktivitet er fullt undertrykt og hvis daglig tilslutning til PrEP er sikret.
Hva det ikke sier er at det er 0 prosent sjanse for å bli smittet. Bare fullstendig seksuell avholdenhet kan garantere det, og selv det har sine feil.
