Tips for når medisinsk forsikringsselskap ikke betaler
Les retningslinjene dine forsiktig for å avgjøre om kravet ble legitimt nektet
Ditt forsikringsselskap kan ha tolket en klausul i politikken din annerledes enn hvordan du forstår det. Respekter din følelse av rettferdighet og hva du forventer at politikken skal dekke. Hvis regjeringen ikke høres bra ut, er det en god sjanse for at det ikke er det. Hvis et krav nektes, bør du i det minste kontakte forsikringsselskapet for å få en grundig forklaring på fornektelsen.Spør din forsikringsagent eller HR-avdeling for hjelp
Forsikringsagenten fra hvem du kjøpte din forsikring, eller din fordelerforvalter på jobben, har plikt til å sikre at dekning beskytter dine interesser. Kontakt dem for støtte når du bestrider eventuelle påstand om avslag. Avhengig av situasjonen kan de hjelpe deg med å forstå kravet og klageprosessen, gi mening om din forklaring på fordelene, og ta kontakt med forsikringsselskapet på dine vegne.Og hvis du kan utnytte legens støtte til kravet ditt, har du bedre sjanse til å utfordre et krav.
Kontakt forsikringsselskapet direkte
Hvis din forsikringsagent eller HR-avdeling ikke kan bidra til å løse problemet ditt innen 30 dager, ring forsikringsselskapet selv. Vær høflig, men vedvarende, og fortsett å gå opp i bedriftsstigen. Sørg for å lage en detaljert oversikt over alle telefonsamtaler, inkludert navnene og stillingene til alle med hvem du snakker, samt et anropsreferansenummer (noen ganger kalt et billettnummer) som er knyttet til samtalen. Følg opp hvert anrop med et kort brev som angir forståelsen av samtalene, og be om et skriftlig svar innen 30 dager.Begynn med personen som nektet kravet ditt, skriv deretter til personens veileder. Inkluder ditt policynummer, kopier av alle relevante skjemaer, regninger og støttedokumenter og en klar, kortfattet beskrivelse av problemet. Du bør be om at forsikringsgiveren svarer skriftlig innen tre uker. Oppbevar kopier av all korrespondanse. Pass på at du sender brev med anbefalte e-poster, og behold kopier av kvitteringene. Forklar hvilke negative effekter avslaget på kravet ditt har. Bruk en høflig, unemotional tone og unngå uhøflig eller skyldig utsagn.
Retten til å appellere kravet om fornektelse er beskyttet
Så lenge helseplanen ikke er bestefar, sikrer Affordable Care Act din rett til å appellere krav om avslag. Du har rett til en intern appell, utført av ditt forsikringsselskap. Men hvis de fortsatt nekter din påstand, har du også rett til en uavhengig ekstern appell. Denne klageprosessen gjelder både forkjenning og etteravvisning av tjenesten, så hvis du prøver å få forhåndsgodkjenning for omsorg du ennå ikke har mottatt, og forsikringsselskapet avviser din forespørsel, er din rett til å klage beskyttet.Eksterne vurderinger kan være et kraftig verktøy. For eksempel har California Department of Managed Health Care, som utfører uavhengige eksterne vurderinger, veltet mellom 60 og 80 prosent av påstandene om avslag som de gjennomgikk i 2016. Det er ingen skade i å be om en intern appell og deretter eskalere den til en ekstern appell , og det kan godt ende opp med din favør.
Selv før ACAs utvidede klagerettigheter trådte i kraft, fant en undersøkelse av Government Accountability Office (GAO) at en betydelig del av appellerte krav endte med å bli bestemt i policyholderens favør (analysen dekket seks stater, og klager resulterte i reverserte avgjørelser av forsikringsselskapene i 39 til 59 prosent av sakene).
Din statsforsikringsavdeling kan hjelpe deg
Hver stat har en forsikringskommissær som er ansvarlig for å føre tilsyn med forsikringsprodukter i staten. Du kan finne statens forsikrings- og forsikringsavdeling ved å klikke på din tilstand på dette kartet. Å hjelpe forbrukerne med forsikringsproblemer er en stor del av forsikringsavdelingens jobb, så vær ikke sjenert om å komme seg ut for hjelp.Når du forklarer situasjonen din til forbrukerassistenten, vil de fortelle deg hva dine neste skritt skal være. Vær imidlertid klar over at de statlige forsikringsavdelingene ikke regulerer selvforsikrede gruppesykeforsikringsplaner, da de er regulert under føderal lov (ERISA) i stedet. Så hvis du har dekning under en selvforsikret arbeidsgiver-sponset plan, vil forsikringsavdelingen i din stat kunne peke deg i riktig retning, men kan ikke være i stand til å bli direkte involvert på dine vegne. ACAs bestemmelse om intern og ekstern klage gjelder for selvforsikrede planer, så lenge de ikke er bestefarede.
Pass på at kravet ble riktig kodet og sendt inn
I de fleste tilfeller gjør ikke forsikringstakere krav til forsikringsselskapene. I stedet legger leger og sykehus påstandene på vegne av sine pasienter. Så lenge du holder deg innenfor forsikringsplanens nettverk, vil kravet på innleveringsprosessen og i mange tilfeller forhåndsberegningsprosessen bli behandlet av legen din, klinikk eller sykehus.Men det oppstår ofte feil. Faktureringskodene kan være feil, eller det kan være uoverensstemmelser i kravet. Hvis du får en forklaring på fordelene som indikerer at kravet ble nektet, og du skal betale regningen selv, må du sørge for at du forstår hvorfor før du bryter ut sjekklisten din. Ring både forsikringsselskapet og det medisinske kontoret - hvis du kan få dem på en konferansesamtale, det er enda bedre. Sørg for at det ikke er feil i kravet, og at årsaken til fornektelsen er stavet ut for deg. På det tidspunktet kan kravet om avslag fortsatt være feil, og du har fortsatt rett til å klage. Men i det minste har du sikret at det ikke er noe så enkelt som en feil faktureringskode som forårsaker påstanden om avslag.
Hvis du ser en leverandør utenom nettverket, må du sannsynligvis sende inn kravet selv. Legen eller sykehuset kan få deg til å betale opp foran, og deretter søke refusjon fra forsikringsselskapet ditt; Beløpet du kan forvente å motta, avhenger av hvilken type dekning du har, uansett om du har møtt din nettverksavdragsrett ennå, og de spesifikke detaljene for fordelene dine. Sørg for at du forstår planens krav til innlevering av krav utenom nettverket, da de vanligvis må sendes innen en angitt tidsramme (et år eller to er vanlig). Hvis du er usikker på hvordan du skal sende inn kravet, ring til forsikringsselskapet og be om hjelp. Og hvis du ender med et krav om avslag, ring dem og be dem om å gå deg gjennom grunnen, da det er mulig at det bare kunne være en feil i hvordan kravet ble arkivert.
Hvis behandlingen din var ute av nettverket, er det ingen nettverksforhandlet rate som gjelder for de medisinske tjenestene du mottok. Generelt, selv om helseplanen din dekker utelukkende omsorg, vil de ønske å betale betraktelig mindre enn legekontiene, og legen er ikke forpliktet til å akseptere assurandørens beløp som full betaling (dette er hvor balanse fakturering kommer inn i spill). Men hvis forsikringsselskapet betaler mindre enn du forventet omsorgsfullt, sjekk rundt for å se hva den vanlige og vanlige prisen for den tjenesten er i ditt område, og vet at du kan utfordre forsikringsselskapet hvis det virker som det vanlige og vanlige beløpet de tillat er godt under gjennomsnittet.
Forstå dine out-of-pocket krav
Folk tror noen ganger at deres krav har blitt nektet når de faktisk bare trenger å betale de lommekostnader som er forbundet med dekning. Det er viktig å lese forklaringen på fordelene som forsikringsselskapet sender deg, da det vil avklare hvorfor du blir bedt om å betale noen eller hele kravet.For eksempel, la oss si at du har en plan med en $ 5000 fradragsberettiget, og du har ikke mottatt helsetjenester ennå i år. Da får du en MR, som faktureres på 2000. Forutsatt at bildesenteret er i helseplanenes nettverk, vil forsikringsselskapet sannsynligvis ha en nettforhandlet rabatt med bildesenteret - la oss si at det er $ 1300. Forsikringsselskapet vil da kommunisere med både deg og bildesenteret at de ikke betaler noen av regningen, fordi du ikke har møtt egenandel ennå. Hele $ 1300 vil telle mot egenandel, og bildesenteret sender deg en regning for $ 1300.
Men det betyr ikke at kravet ditt ble nektet. Det var fortsatt "dekket", men dekket tjenester teller mot egenandel før du har betalt fradragsbeløpet, og de er dekket, helt eller delvis, av din forsikring. Så la oss si at MR viste skader i kneet som krever kirurgi, og forsikringsselskapet er enig i at det er medisinsk nødvendig. Hvis operasjonen ender med å koste $ 30.000, vil forsikringen din betale nesten hele regningen, siden du bare trenger å betale ytterligere $ 3.700 før fradragsberettiget er oppfylt. Etter det kan du eller ikke få coinsurance til å betale før du når planens maksimale pris. Men alle tjenestene, inkludert MR, betraktes fortsatt som dekket tjenester, og kravet ble ikke nektet, selv om du måtte betale hele (nettverksforhandlet) kostnaden for MR.
Hvis alt annet feiler, kontakt Media-eller en advokat
Hvis du er sikker på at kravet ditt burde ha blitt dekket og det fortsatt blir nektet, fungerer det i enkelte tilfeller med media. Det har vært mange tilfeller de siste årene om at påstand om avslag blir reversert når journalister blir involvert (i Kentucky, og i Arizona for eksempel - sistnevnte er et eksempel på utligning av nettverksbalanse).Du kan også kontakte en advokat, selv om advokatkostnaden kan gjøre denne kostnaden ineffektiv for mindre krav.
Et ord fra Verywell
Det finnes andre ressurser som kan hjelpe deg med informasjon og støtte for å hjelpe deg med helsevesenets dekning og refusjoner du fortjener. Du kan kontakte disse gruppene for mer hjelp.Forbrukerkoalisjon for kvalitetshelsetjenesten
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Nettsted: http://www.consumers.org
Forbrukere for kvalitetssorg
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Nettsted: http://www.consumerwatchdog.org
Du vil kanskje også lese boken Fight Back & Win - Hvordan få HMO og helseforsikring til å betale opp, av William M. Shernoff, for ytterligere informasjon. Vær klar til å bekjempe ditt nektet krav.
