Opioidmisbruk er på vei opp i Medicare-befolkningen

Fra 2000 til 2014 døde nesten en halv million mennesker av en overdose med opioider, 165.000 av dem som var fra reseptbelagte narkotika. I 2016 ble det anslått at 78 amerikanere dør av opioidmisbruk hver dag. Halvparten av disse opioidrelaterte dødsfallene tilskrives reseptbelagte legemidler.

Det spiller ingen rolle om du er ung eller gammel, rik eller dårlig, opioidmisbruk er et problem som må tas opp av USA i stor grad.

Hvordan den amerikanske regjeringen definerer vanedannende rusmidler

Sentrum for sykdomsbekjempelse og forebygging (CDC) rapporterer at overdosering av dødsfall fra opioider har økt fire ganger siden 1999. Interessant, bruk av reseptfrie opioider firedoblet også i løpet av denne tiden.

Er det amerikanske helsevesenet å klandre?

Drug Enforcement Administration (DEA) tildeler stoffer til en av fem forskjellige kategorier, referert til som Schedules. Vedlegg I til V beskriver om et legemiddel er egnet for medisinsk bruk under visse forhold og hvorvidt det har vanedannende potensial eller ikke.

• Schedule I: Ingen medisinsk bruk, høyt vanedannende potensial
• Plan II: Medisinsk bruk, høyt vanedannende potensial
• Tidsplan III: Medisinsk bruk, moderat til lavt vanedannende potensial
• Plan IV: Medisinsk bruk, lavt vanedannende potensial
• Tidsplan V: Medisinsk bruk, lavest vanedannende potensial

Det bør ikke være overraskende at heroin faller under Schedule I (interessant, det gjør også marihuana). Vanlige reseptfrie opioider som faller inn i skjema II er kodein, fentanyl (Sublimaze, Duragesic), hydromorfon (Dilaudid), metadon, meperidin (Demerol), morfin og oksykodon (OxyContin, Percocet). Narkotika i skjema III inkluderer kombinasjonsprodukter som inneholder mindre enn 15 milligram hydrokodon per dose (Vicodin), produkter som inneholder mindre enn 90 milligram kodein per dose (Tylenol med Codeine) og buprenorfin (Suboxone).

Har du noen gang blitt foreskrevet en av disse medisinene?

Farmasøytiske selskaper Minimerer risikoen for avhengighet

I 2001 utgav Den felles kommisjonen for akkreditering av helseorganisasjoner (JCAHO) sin første uttalelse om smertebehandling. For å bringe bevissthet til underbehandlet smerte og forbedre kvaliteten på omsorg, gjorde JCAHO anbefalinger som påvirket hvordan sykehusene overvåket, behandlet og behandlet smerte.

Som et resultat ble smerteskalaen til stede, og det var en økt offentlig bevissthet rundt smertekontroll. Det er i seg selv en god ting. Ingen bør være i smerte. Problemet var imidlertid at mange misforstod hva smertestyring handlet om. Det betydde å forbedre smerte, ikke nødvendigvis å bringe smerte nivåer ned til "0" på en 0-10 skala. Eliminering av smerte er ikke alltid mulig. Med det kom trykket på helsesystemet for å leve opp til urealistiske forventninger.

Mens JCAHO ikke fortalte helsepersonell hvordan å behandle smerte, ble det tatt opp bekymringer over materialer som Kommisjonen distribuerte som ble sponset av Purdue Pharma, det farmasøytiske selskapet som lager OxyContin. Materialene minimaliserte sammenhengen mellom opioidmedikamenter og avhengighet.

Farmasøytiske representanter for selskapet gikk så langt som å si at risikoen for avhengighet var "mindre enn en prosent" da det var lenge kjent at risikoen for misbruk hos ikke-kreftpasienter kunne nå så høyt som 50 prosent. Faktisk ble Purdue Pharma senere funnet skyldig i villedende markedsføringspraksis og bøtelagt 634 millioner dollar.

Det er viktig å merke seg at Felleskommisjonen ikke lenger distribuerer disse materialene til helsepersonell, men hadde skaden allerede blitt gjort? JCAHO hevder at oppskrift på oppioidforløpet stiger før de utgir sin uttalelse, men det er viktig å merke seg at det fortsatte å stige i etterkant av smerteskalaen.

Offentlige retningslinjer kan ha påvirket opioidprescription

I 2006 initierte Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) sykehusets forbrukervurdering av helsepersonell og systemer (HCAHPS). Undersøkelsen ble brukt som en måte å vurdere sykehusytelsen til og ble fullført av pasienter basert på deres erfaring under sykehusoppholdet.

HCAHPS inneholder spørsmål om smertekontroll: "Hvor ofte ble smerten din godt kontrollert?" og "Hvor ofte har sykehuspersonalet gjort alt de kunne for å hjelpe med din smerte?" Svarene er subjektive og representerer ikke nødvendigvis hva pasienten faktisk mottok for smertekontroll eller om omsorgene var den mest medisinske hensiktsmessige. En pasient som forventet "0" på smerteskalaen, kunne vurdere et sykehus med lav score, selv om hans smerte var mye bedre i løpet av oppholdet. Likevel var det et skritt i riktig retning for å høre hvordan pasientene opplevde deres omsorg.

Problemet? HCAHPS-poengene var knyttet til sykehusrefusjonssatser. CMS ville betale sykehus mer hvis de hadde høyere score. Mens CMS hevder at smertestyringsspørsmålene bidro lite til betaling, er faktum at de ble inkludert. Bekymringen er at noen helsepersonell kan ha følt seg presset til å foreskrive opioider for å oppnå høyere score.

Å være klar over at HCAHPS kunne ha bidratt indirekte til økt reseptbelagt opioidbruk, har CMS siden fjernet smertekontrollundersøkelsen spørsmål fra deres refusjonsmodell. Dataene blir imidlertid samlet inn for å hjelpe sykehusene til å forbedre kvaliteten på omsorg og smertekontroll.

Medicare økt bruk av opioide rusmidler

En 2016 studie i JAMA internmedisin økte øyenbrynene da det viste seg at Medicare-støttemodtakere ble foreskrevet en uforholdsmessig mengde opioide medisiner etter sykehusopphold. Spesifikt, forskere gjennomgått sykehusinnleggelser for ca 623 000 Medicare støttemottakere i 2011.

Disse støttemodtakene var ikke tidligere på opioidmedikamenter, i hvert fall ikke for de 60 dagene som ligger før sykehusoppholdet. Nesten 15 prosent av dem fylte et nytt opioid resept innen en uke etter utskrivning av sykehus og 42,5 prosent av dem fortsatte på disse medisinene i mer enn 90 dager.

For alle som spurte om HCAHPS påvirket reseptbelagte mønstre, viste studien en beskjeden korrelasjon mellom tilfredsstillingspoengene i pasientene og nye opioide resept.

En annen studie, denne gangen i JAMA-psykiatrien, viste også en angående trend. Data fra Medicare Part D ble vurdert og det ble funnet at 6 av 1000 Medicare-støttemodtakere har en opioid misbruk lidelse. Dette er en seks ganger økning i forhold til personer på andre forsikringsplaner.

Hvorfor er Medicare-mottakere mer utsatt for opioidmisbruk? Har de virkelig mer kroniske smerter? Er de mer sannsynlig å bli satt på opioider fordi de som eldre har en tendens til å ha flere sykehusinnleggelser? I så henseende er det HCAHPS å klandre? Det er behov for mer etterforskning slik at vi kan komme sentralt i problemet. Vi trenger ikke bare å forhindre opioidmisbruk, men også komplikasjonene som omgir den.

Hva kan vi gjøre for å stoppe opioidmisbruk?

Opioidepidemien tilhører ikke noen gruppe. Flere faktorer førte til denne situasjonen, og samarbeid mellom regjeringen, farmasøytiske selskaper, forsikringsselskaper, helsetjenester og helsepersonell vil bli nødvendig for å gjøre effektive endringer. Disse trinnene kan bidra til å bevege oss i riktig retning.

• Retningslinjer og forskrifter bør ikke tillate refusjon av helsevesen basert på pasienttilfredshetspoeng som kan relateres til reseptbelagte legemidler. Dette kan skifte reseptbelagte mønstre på en måte som favoriserer høyere utbetalinger til sykehus.
• Forskning må gjøres for å utvikle nyere mindre vanedannende smertebehandlinger. Farmasøytiske selskaper og andre trenger å investere penger for å øke tilgjengelige alternativer.
• Forsikringsselskapene trenger å utvide dekning av alternative smertebehandlinger. Akupunktur, biofeedback, massasje terapi og fysioterapi har for eksempel vist fordel for å forbedre smertenivået, men forsikring dekker ikke alltid dem.
• Helsepersonell kan trenge ekstra trening når det gjelder smertehåndteringsstrategier og bruk av reseptfrie opioider.
• Andre smertebehandlinger bør vurderes før oppioid medisiner når det er mulig. Ved å bruke opioidterapier er det mer sannsynlig å føre til fortsatt bruk av disse medisinene.
• Tilgang til rehabiliteringsprogrammer (rådgivning, medisiner, etc.) som fremmer utvinning fra opioidmisbruk, må forbedres. Folk trenger hjelp, men begrensede ressurser er tilgjengelige for å løse omfanget av problemet for øyeblikket.