Er bipolar lidelse overdiagnostisert?

Ifølge forskningen fra National Institute of Mental Health (NIMH), er rundt 5,7 millioner voksne rammet av bipolar lidelse i USA hvert år. Av disse klassifiseres en slående 82,9 prosent som alvorlig sykdom. Blant barn og tenåringer antas det at så mange som 750 000 kan passe til kriteriene for å ha bipolar I eller bipolar II lidelse.

År etter år ser disse tallene ut til å stige. Fra 1994 til 2003 doblet antall voksne diagnostisert med en bipolar lidelse i USA, mens forekomsten blant barn og tenåringer opplevde en 40 ganger økning.

Mens økningen i stor grad er et resultat av større bevissthet blant både offentligheten og behandlende lokalsamfunn, forklarer de ikke alene hvorfor så mange flere amerikanere blir diagnostisert som bipolare enn tilsynelatende andre steder på planeten.

Bipolar lidelse i USA

Bipolar lidelse er preget av unormal sykling av stemninger som går langt utover det normale opp og ned en person kan oppleve i det daglige livet. Det er en svekkende tilstand, karakterisert ved perioder med maniske høyder og depressive nedturer, noe som kan gjøre det vanskelig for noen og ved siden av umulig for andre.

Som et resultat er bipolar sykdom i dag ansvarlig for flere år som er tapt for funksjonshemming enn alle former for kreft eller noen større nevrologisk sykdom, inkludert epilepsi og Alzheimers. I motsetning til disse forholdene har bipolare lidelser en tendens til å forekomme mye tidligere i livet og kan vedvare i løpet av levetiden i varierende grad av alvorlighetsgrad.

Bipolar lidelse er forbundet med høye arbeidsledighets- og arbeidsrelaterte vanskeligheter, selv blant personer med høyskoleutdanning. Mens statistikken varierer, trodde det at arbeidsledigheten blant personer med bipolar lidelse kan løpe fra 40 til 60 prosent.

En analyse av epidemiologiske data fra 1991 til 2009 konkluderte med at den årlige kostnaden for omsorg for mennesker som bor med bipolar lidelse i USA er over 150 milliarder dollar. Noen estimater plasserer de indirekte kostnadene (som blant annet inkluderer tapt produktivitet, arbeidsledighet og funksjonshemning) som fire ganger så mye.

Study Shows USA har den høyeste frekvensen av bipolar lidelse

Med den konsekvente økningen i årlige diagnoser synes USA å overskride alle andre land i prosentandelen mennesker som bor eller har bodd med sykdommen.

Ifølge en 11-nasjoners gjennomgang utført av NIMH, har USA den høyeste levetiden på bipolar lidelse på 4,4 prosent sammenlignet med det globale gjennomsnittet på 2,6 prosent. I tillegg er USA høyest på syv av de åtte forskjellige bipolære kategoriene. (Brasil rapporterte en 10,4 prosent av en stor depresjon mot våre 8,3 prosent.)

Når man reagerte på funnene, var det ikke mulig for NIMH-forskerne å knytte noen spesifikke faktorer til disse forskjellene, annet enn å foreslå at genetikk, kultur, miljø og helseinfrastruktur kan spille en rolle.

Det de kunne fremheve var visse mangler i hvordan helsemyndighetene definerte kurs og utfall av bipolare lidelser. Disse definisjonene ligger i hjertet av hvordan vi diagnostiserer bipolar sykdom. Enhver variasjon kan føre til feildiagnose eller, som noen eksperter begynner å foreslå, det voksende potensialet for overdiagnose.

Overdiagnose av bipolar lidelse hos voksne og barn

I USA er diagnosen bipolar lidelse basert på et sett av kriterier som en person må møte for å bli betraktet som bipolar.

Bipolar I-forstyrrelse, for eksempel, er definert ved forekomsten av minst en manisk episode, vanligvis i en forbindelse med en eller flere depressive episoder. De samme retningslinjene antyder at en episode av mani uten depresjon kan være nok til å gjøre en diagnose så lenge det ikke er andre årsaker til symptomer (inkludert rusmisbruk, systemisk sykdom, nevrologiske lidelser eller andre psykiske lidelser).

Som sådan er diagnosen bipolar lidelse både en av inkludering (som betyr at en person må oppfylle visse kriterier) og en utestenging (noe som betyr at vi må utelukke alle andre årsaker før du utfører en endelig diagnose). Ifølge noen i det medisinske samfunnet er leger i økende risiko for å falle kort i begge disse kategoriene.

Faktorer som bidrar til overdiagnose

I 2013 gjennomførte forskere ved Universitetet i Texas Health Science Center i Houston en kritisk gjennomgang av sju store studier som undersøkte frekvensene av overdiagnose av bipolare lidelser, hovedsakelig i polikliniske populasjoner.

Mens prisene varierer fra en studie til den neste - med noen så lave som 4,8 prosent og andre så høyt som 67 prosent - fem hovedtemaer koblet til slutt hver av studiene:

• Mangelen på klinisk erfaring med behandling av bipolar lidelse var forbundet med høye nivåer av falske positive diagnoser.
• Utøvere i rusmiddelsentre var ofte raske til å diagnostisere bipolar lidelse hos sine klienter.
• Bipolar lidelse ble overdrevent diagnostisert hos barn som hadde få av de definerende symptomene på sykdommen (humørsvingninger, grandiositet, oppstemt humør, hypersexualitet, ideer, nedsatt søvnbehov) eller en sterk familiehistorie.
• Mangler ble notert i diagnostiske retningslinjer utstedt av American Psychiatric Association (APA), hvor mye av kriteriene som brukes til å karakterisere mani og hypomani, er uspesifiserte og åpne for en bred tolkning. På samme måte er APAs inkludering av individer med depresjon, men ingen maniahistorie (en definisjon som opprinnelig ble utstedt for å forhindre underdiagnose) blitt kritisert som enda mindre spesifikk.
• Innføringen av "bipolar spektrum", et konsept populært omfavnet de siste årene, gir enda større fleksibilitet i diagnosen. Det forutsetter blant annet at personer med genetisk predisponering for bipolaritet kan oppleve "myke" former for sykdommen hvis de ikke oppfyller de tradisjonelle kriteriene for inkludering.

Diagnostiske mangler hos voksne og barn

Ifølge University of Texas Research har konsekvensen av klinisk uerfarenhet, kombinert med den brede tolkningen av APA-retningslinjene, ført til høye overdiagnose-nivåer hos personer som antas å være bipolare. En studie inkludert i analysen rapporterte at 37 prosent psykiatriske fagpersoner uten erfaring med bipolaritet utstedte en feil positiv diagnose.

Selv om det ville være lett å knytte skylden utelukkende på uerfarenhet, er det enkle faktum at de diagnostiske kriteriene som brukes av behandlere ofte er svært subjektive og utsatt for feilfortolkning.

Dette gjelder spesielt for barn (og til og med førskolebarn) som i økende grad blir utsatt for bipolar terapi. Mange hevder at kriteriene for bipolaritet er dårlig definert hos barn, og at det i motsetning til borderline personlighetsforstyrrelse er lite bevis for å støtte påstander om at den har sine røtter i barndommen. De fleste vil faktisk hevde at det er ekstremt sjelden hos barn.

Til tross for dette kan de siste endringene i definisjonen av mani hos barn nå tillate bipolare diagnoser når det tidligere har vært atferd til ADHD, en læringsforstyrrelse eller til og med barnets temperament.

Noen har antydet at det ikke bare er et problem med feildiagnose. I noen tilfeller vil foreldre, lærere og leger omfavne en bipolar diagnose som en mer velsmakende forklaring på et barns problematiske oppførsel. På denne måten oppfattes noen humørsvingninger eller atferdsmessige problemer for å ha en genetisk eller nevrolog opprinnelse som strukturert behandling kan foreskrives for.

(Det var et mønster reflektert i overprescribing av Ritalin til barn diagnostisert med ADHD tidlig på 2000-tallet.)

Bipolar Spektrum Stir Controversy, Debate

Den samme troen kan føre til overdreven diagnose av bipolaritet hos voksne. Vi har sikkert sett dette populariseringen av bipolar spektrumklassifisering, noe som gjør at vi kan plassere impulskontrollforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, angstlidelser og noen former for rusmisbruk under den samme bipolare paraplyen.

Kritikere av klassifiseringen hevder at:

• Bipolar spektrum mangler allment aksepterte definisjoner av bipolaritet.
• Konseptet forvirrer linjene mellom hvordan ulike forstyrrelser blir diagnostisert, noe som fører til mindre snarere enn større diagnostisk pålitelighet.
• Konseptets popularitet kan føre til "diagnostisk kryp", et begrep som brukes til å beskrive fenomenet der leger begynner å se en lidelse overalt.
• En bipolar spektrumdiagnose kan føre til pasienter og leger å søke mer aggressiv terapi mot symptomer som kanskje eller ikke er relatert til bipolar sykdom.

Proponenter argumenterer i mellomtiden for at konseptet gir et rammeverk for å identifisere drivkraften bak de ulike sykdommene en person kan oppleve i stedet for å fokusere på en eller segregering hver som individuelt behandlede lidelser.

Unnlatelse av å ekskludere andre årsaker

En av fasene til en endelig bipolar diagnose er utelukkelsen av alle andre årsaker til manisk eller depressiv oppførsel. Dette betyr at det utelukkes en tilstand som kan lignes på en bipolar lidelse, inkludert:

• Forstyrrelser i hjernen, inkludert demens, epilepsi, encefalitt, hjernesvulst eller hjerneblødning
• Medisiner som kortikosteroider, foreskrevne stimulanter og levodopa (brukt i Parkinsons sykdom) kan forårsake maniske symptomer.
• Metabolske sykdommer som Cushings sykdom, hypertyreose, vitamin B12-mangel og dialyse som også kan forårsake manisk oppførsel
• Schizofreni, som kan ligne bipolar mani i de akutte stadiene
• Stoffmisbruk, spesielt kokain, ecstasy eller amfetamin som kan ha mani-lignende symptomer

For å utelukke disse årsakene, særlig hos personer med nye og akutte symptomer, ville legene ideelt sett utføre et testerbatteri før de fikk diagnose. De kan inkludere en narkotika skjerm, bildebehandling tester (CT scan, ultralyd), elektroencefalogram (EEG), og diagnostiske blodprøver.

Dessverre er det i mange tilfeller ikke gjort, selv på steder der risikoen for feildiagnose er høy. En av studiene som ble gjennomgått av Universitetet i Texas-forskere viste at nesten halvparten (42,9 prosent) av personer som søker behandling på rusmidler, ble feil diagnostisert med bipolar lidelse.

Selv om det er sant at det er høy grad av rusmisbruk hos personer med bipolar lidelse, blir diagnosen vanligvis bare gjort etter at stoffet symptomene er fullstendig forsvunnet (som kan ta hvor som helst sju til 14 dager, eller enda lenger). Ofte begynner bipolar behandling godt før da.

Uten slike ekskluderende vurderinger er potensialet for feildiagnose og misbruk høy. En studie utgitt i 2010 viste at av de 528 personer som fikk folksikkerhetsvanskeligheter for en bipolar lidelse, oppfylte bare 47,6 prosent de diagnostiske kriteriene.