Er det en smartere måte å diagnostisere og behandle prostatakreft?
Leger enten skjedde på en mistenkelig klump mens de undersøkte pasientens prostata med en pekefinger under en rutinemessig kontroll (den beryktede digitale rektaleeksamen) eller gjorde diagnosen etter at symptomene etter hvert hadde bedt om at en mann skulle planlegge en leges avtale for å finne ut hva som var galt.
Ingen av scenene var ideell for å fange prostatakreft i tidlig, høyt behandlingsstadium.
For tretti år siden var halvparten av nyoppdagede tilfeller involvert prostatakreft som allerede hadde spredt seg til andre deler av kroppen da den ble oppdaget. Den vanligste prostata kreft kirurgi jeg gjorde som en urologi bosatt var å fjerne pasientens testikler - et forsøk på å behandle avansert kreft ved å sulte dem av testosteron som svulster bruker som drivstoff.
PSA-plusser
Tilkomsten av PSA-testen på 1990-tallet tillot oss å gjøre utbredt screening for prostatakreft på samme måte som vi ser etter høyt kolesterolnivå som en tidlig indikator på hjertesykdom. Millioner av menn har blitt testet, og resultatene har hjulpet oss med å identifisere skadelige svulster som kan behandles vel, som skuespiller Ben Stiller erfaringer viste.En "benchmark" PSA-test i en alder av 50 år kan indikere en manns livstidsrisiko for å utvikle prostatakreft og hjelpe ham og hans lege avgjøre hvor ofte gjentatte tester skal gjøres. Hvis lesningen er mindre enn 0,7 nanogram / milliliter (populasjonsgruppen for 50-åringer), er livstidsrisikoen for prostatakreft mindre enn 10 prosent, og fremtidige PSA-screenings er trolig bare nødvendig hvert femte år. Hvis nivået er mindre enn 2 nanogram / milliliter ved 60 år, er risikoen for å få livstruende prostatakreft eller dø av den bare rundt 2 til 3 prosent, og oppfølging PSA-testing kan reduseres eller elimineres..
PSA Minuser
Mens PSA-testen har verdi, er det nesten ikke perfekt. Det måler mengden av et protein kalt prostata-spesifikt antigen, eller PSA, som sirkulerer i blodet. PSA er laget av celler i prostata. Mens et forhøyet PSA-nivå kan skyldes kreft, kan tallene også heves av andre medisinske tilstander, for eksempel infeksjoner og godartet forstørrelse av prostata som skjer når menn blir eldre. Selv plutselig, stor PSA øker fra en test til den neste - en måling som kalles PSA-hastighet - er ikke en pålitelig indikator for seg selv om forekomsten av prostatakreft.I tillegg er det ikke noe klart, universelt "normalt" PSA-nivå. Mange menn med høye nivåer av PSA i blodet har ikke faktisk prostatakreft, mens noen med lave PSA-nivåer gjør det. Det er også bevis på at PSA-nivåer og andre PSA-egenskaper er forskjellige i afroamerikanske menn enn i hvite.
Som et resultat av denne upresisjonen, har noen menn unødvendig gjennomgått en kirurgisk biopsi av prostata og kan ende opp med å få kreftbehandlinger som ikke er nødvendige, mens andre menn som trenger behandling, ikke umiddelbart blir diagnostisert.
Prediksjonsproblemet
Endelig kan PSA-resultater alene ikke forutsi prostata kreftens fremtidige kurs. Mange prostata svulster er lavrisiko, vokser veldig sakte, forårsaker få eller ingen symptomer, og krever ingen behandling. Andre svulster er raskt voksende og kan aggressivt spres til andre områder av kroppen. Åpenbart vil vi gjerne vite hvilken type kreft en pasient har, slik at vi kan få de riktige behandlingsanbefalinger, men PSA-nivåer hjelper oss ikke med den dommen.En prostata biopsi, som prøver vev fra mistenkelige områder for laboratorieundersøkelse, kan bidra til å klassifisere svulster som lav, middels eller høyrisiko ved å bruke en rangering som kalles en Gleason-poengsum, men den er subjektiv og representerer ikke alltid kreftens faktiske aggressivitet. Og poenget med en god screening test er å redusere behovet for biopsier, siden de er ubehagelige, forårsaker angst og kan få bivirkninger.
Den gode nyheten er at forbedrede screeningtester og andre diagnostiske verktøy blir tilgjengelige, noe som skal hjelpe oss med "kreft / ikke-kreft" og "sakte voksende / aggressiv" bestemmelse. La oss ta en titt.
Smartere Screening Tests
Flere screeningstester på markedet har vist seg å være betydelig mer nøyaktige enn PSA-testen for å oppdage tilstedeværelse eller fravær av prostatakreft, og ved å oppdage høyrisikokreft som skal behandles. De brukes sammen med - ikke i stedet for-PSA-testing, og er ment å hjelpe pasienter og leger bestemme om det er behov for biopsi etter et forhøyet PSA-testresultat.Blod- eller urintestene inkluderer 4Kscore™, Prostatahelseindeks, Mi-prostata score og ExoDx® Prostata (IntelliScore). Hver analyserer en unik, proprietær kombinasjon av biomarkører, eller biologiske indikatorer, av kreft. Noen måler også PSA, men på forskjellige måter enn standardprøven. For eksempel, en test (ikke kommersielt tilgjengelig), heter IsoPSA™ utviklet av Cleveland Clinic og Cleveland Diagnostics, Inc., ser etter særegne endringer i den molekylære strukturen av PSA-proteinet.
Selv om de nye screeningtestene reduserer unødvendige biopsier, vil hverken Medicare eller private forsikringsselskaper i dag betale for dem rutinemessig (noen transportører kan dekke dem på lokale markeder) - en overføring, kanskje fra deres tidligere bekymringer som PSA-testen også fant mange svakere kreftformer som ikke behøvde å bli behandlet. Pasientene må kanskje bære kostnadene, som kan være flere hundre dollar.
Disse testene er nyttige i tilfeller hvor det ikke er klart om en stigende PSA er indikativ for kreft, og hos pasienter med stigende PSA og en tidligere negativ biopsi.
En bedre biopsi metode
For menn med unormale resultater fra noen av disse testene, er neste trinn en biopsi. I denne prosedyren tar vi prøver av prostatavev for en patolog å undersøke under et mikroskop for å avgjøre om kreft er til stede. Det har vært nylige, velkomne fremskritt her også.For å få vevsprøver, pokker vi en rekke nåler (fra 12 til 24) i forskjellige deler av kjertelen, styrt av en ultralydsskanning. Vi har brukt denne metoden siden 1980-tallet. Prostata er liten, om størrelsen på en valnøtt, så ultralyd bilder hjelper oss med å plassere nåler riktig. Men bildene er ikke detaljert nok til å fortelle mistenkelige, potensielt kreftfrie områder fra normalt vev.
Sannheten er at vi bruker en scattershot teknikk, i håp om at hvis en svulst er til stede, vil minst en av nålene møte den. Disse tilfeldige biopsiene kan savne noen skadelige svulster mens de avslører andre som er uansettlige og kan ende opp med å bli behandlet unødvendig.
Heldigvis kan en suppe-MR-skanning kalt multiparametrisk MR skille mellom ondartet og godartet prostatavev.
Det ville være vanskelig å gjøre biopsien mens pasienten er inne i MR-skanneren. Men vi trenger ikke. Ny programvare lar oss kombinere eller fuse de detaljerte multarametriske MR-skanninger med levende, sanntids-ultralydbilder for å lede biopsienålene. Pasienten gjennomgår først MR. En radiolog vurderer det og fremhever mistenkelige områder. Senere, i en poliklinisk kirurgisk innstilling setter vi en ultralydssonde inn i pasientens endetarm, ved siden av prostata.
Fusjonsprogramvaren blander allerede eksisterende MR og levende ultralydbilder. Når vi flytter ultralydssonden rundt prostata, skifter programvaren MR-bildet tilsvarende, og gir oss en detaljert, 3-D-visning. Vi kan bruke dette sammenslåtte bildet til å målrette biopsienålene til lesjonen vi vil prøve i stedet for å stikke rundt og håpe vi finner noe. Det er som å bruke smarttelefonens GPS for å nå en destinasjon i stedet for å kjøre uten retninger.
Utfordringen med denne tilnærmingen, kalt MRT / transrectal ultralyd (TRUS) fusjonsstyrt biopsi, er igjen kostnad. Skanningen er ca $ 1500 og forsikringsselskaper generelt betaler ikke for det hos pasienter som har sin første biopsi. De vil dekke det hvis det brukes til en gjentatt biopsi eller hos pasienter som tidligere har blitt diagnostisert med prostatakreft.
Fusjonsstyrt biopsi er ikke perfekt. En studie fant at den savner nesten like mange prostata svulster som vanlig biopsi. Men kreftene det savner er langt mer sannsynlig å være klinisk ubetydelige som ikke behøver å bli behandlet. Og fusjonsstyrt biopsi er veldig bra for å spotte potensielt aggressive svulster.
Predicting Aggressive Cancers
For å hjelpe oss enda mer med den vurderingen, er det nyere tester som kan analysere biopsi vev for tegn på høy risiko kreft. Disse genomiske testene - Oncotype DX® Genomisk prostata score, deklarere® Prostata kreft klassifikator, ProMark® Proteomisk prognostisk test og prolaris® test-se etter DNA-ustabilitet som er et kjennemerk av aggressivt voksende svulster.I tillegg kan Oncotype DX- og ProMark-testene forutsi om det er høyrisikokreft som gjemmer seg andre steder i prostata, i områder som ikke ble samplet med biopsienålene. (Cleveland Clinic bidro til å utvikle Oncotype DX og deltok i forskning som validert Decipher og ProMark.)
Medicare og enkelte forsikringsselskaper dekker kostnadene ved disse prediktive testene for pasienter hvis patologiske resultater (de Gleason-poengene jeg nevnte tidligere) indikerer tilstedeværelsen av svært lav- eller lavrisiko-tumorer. De betaler vanligvis ikke for prediktiv testing i tilfeller der Gleason-score viser mellom- eller høyrisiko-tumorer.
Med resultatene av disse genomiske testene kan leger og pasienter ta mer informerte beslutninger om hvordan man skal fortsette - enten umiddelbar behandling som kirurgisk fjerning av prostata eller aktiv overvåking, noe som betyr periodiske kontroller og revurdering av kreftens status.
Dr. Klein er leder av Cleveland Clinic's Glickman Urological & Kidney Institute, nasjonens nr. 2 urologi program som rangert av US News & World Report.
