Oligometastatisk prostatakreft

I løpet av de siste 15 årene har moderne tenkning om hvordan man behandler de tidlige stadier av prostatastimastaser, endret seg. Ulike studier viser at en minoritet av pasienter med tidlig stadium metastaser ikke har utbredt mikroskopisk metastaser som tidligere antatt. Derfor kan en minoritet av menn med mindre enn fem metastaser fortsatt bli kurert med aggressiv terapi ved hjelp av stråling eller kirurgi for å utrydde metastaser.

Oligometastases

Muligheten for at noen pasienter med tidlig metastatisk sykdom fortsatt er herdbar, kalles oligometastases. Herdbarheten av oligometastaser har blitt bevist med forskjellige kreftformer, inkludert kreft i lungene, kolon, melanom og prostata. Noen individer hvis metastaser ble behandlet med kirurgi eller stråling har gått inn i langsiktige tilbakemeldinger (Del II i denne serien). 
Det er egentlig ganske enkelt å administrere behandling til et lite antall nodal- eller benmetastaser. Stråling er generelt lettere enn kirurgi, men kreftlymfeknuter er potensielt flyttbare ved å gjøre en operasjon. Begrensningsfaktoren er det avskrekkende faktum at behandlingen kan vise seg ubrukelig dersom uoppdagede mikrometastaser faktisk eksisterer. Hvis sistnevnte scenario oppstår, vil kreft tilbakefalle nedover linjen når mikro-metastaser blir store nok til å bli detektert.
Den andre bekymringen er at det er risiko for behandlingsinducerte bivirkninger. Men når stråling brukes dyktig og bare noen få flekker blir behandlet, er bivirkninger vanligvis små. Høyst bør 4 eller 5 flekker behandles. Med større antall metastaser er sannsynligheten for å ha mikrometastaser høy. En annen bekymring er at behandling av benmetastaser kan forringe benmargs funksjon, som er der immunsystemet ligger. Omfattende stråling til beinet er derfor en veldig dårlig ide. Men hvis området av beinmarg som behandles er lite, må langtidseffekter på immunsystemet være ubetydelig.
Oligometastaser er potensielt herdbare, men vi er ikke i stand til å bestemme på forhånd hvilke oligometastatiske pasienter som skal helbredes med aggressiv terapi. Selv om flertallet av menn med oligometastatisk sykdom går inn i en fullstendig remisjon, forblir bare en minoritet av dem permanent. Derfor, med den nåværende tilstanden for tilgjengelig teknologi, er den eneste måten å kurere menn som har kurable oligometastaser, å administrere behandling til alle som er en potensiell kandidat.
Protokoller for behandling av oligometastaser stammer fra stråling eller kirurgi for å utrydde alle synlige sykdomsområder. Både intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) og stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) kan vurderes. IMRT har vanligvis vært ansatt for å behandle oligometastaser som befinner seg i lymfeknuter, mens SBRT er et mer praktisk (og muligens mer effektivt) alternativ for behandling av benmetastaser. IMRT gis i små doser over 6-8 uker, mens SBRT benytter en høyere dose administrert i færre økter, og er vanligvis fullført i 2 uker eller mindre. Den økte effekten av SBRT kan skyldes det faktum at de høye dosene av stråling administrert over en kort tidsperiode induserer en inflammatorisk reaksjon som stimulerer pasientens immunsystem. 

Abscopal effekt

SBRT har blitt demonstrert for å aktivere både de medfødte og adaptive immunresponsene. Studier har vist at selv med en enkelt ablativ dose av stråling til svulsten, er det en T-celle priming effekt i dreneringslymfetikum. Denne T-celle responsen kan skape en immune-mediert antitumor fordel hvor pasientens immunsystem kan da angripe kreft i andre deler av kroppen. Bruk av stråling på ett sted som resulterer i krymping av kreft på et annet område i kroppen kalles "Abscopal Effect."
Hormonbehandling med Lupron blir ofte tilsatt strålingen for å forbedre anticancer effekten. Lupron oppnår potensielt to ting: For det første forsterker den drapseffekten av stråling. For det andre sirkulerer det gjennom blodet hvor det kan utrydde mikrometastatisk sykdom i tidlig stadium (adjuverende kjemoterapi med Taxotere, som også sirkulerer gjennom blodet for å angripe den mikrometastaserende sykdommen, er en mulig vurdering).

Resultater ved hjelp av SBRT 

Jeg har gjennomgått noen av bakgrunnsteoriene om hvordan behandling av metastatisk sykdom når bare et begrenset antall metastaser eksisterer, kan være gunstig, og i noen tilfeller, til og med kurativ. På møtet i American Society of Clinical Oncology i 2015 rapporterte Dr. Daniel Henderson fra Royal Marsden Hospital i London om sin erfaring med å behandle 21 oligometastatiske prostatakreftpatienter med stråling.
Dr. Henderson definerte oligometastatisk prostatakreft som 1-3 steder med metastase, som vanligvis forekommer noen år etter radikal behandling for primær sykdom med kirurgi eller stråling rettet mot prostatakjertelen. Han påpekte i sin presentasjon at standardbehandling er langsiktig androgen deprivation terapi (ADT), som er effektiv til å kontrollere kreft, men har en negativ innvirkning på livskvaliteten, da det fører til tretthet, vektøkning, osteoporose, muskelttap, hett blinker og tap av libido.
I studien evaluerte Dr. Hendersons gruppe hvor lenge de kunne forsinke å starte ADT ved å behandle metastatisk området med stereotaktisk strålebehandling (SBRT), i håp om at SBRT ville forsinke sykdomsprogresjonen og forhindre behovet for å bruke ADT.
Pasientene som hadde stigende PSA nivåer etter tidligere operasjon eller stråling gjennomgikk skanning med F-cholin PET / CT. Ingen av pasientene fikk tidligere hormonbehandling.
Når SBRT ble administrert, ble en dose på 30 Gy i 3 fraksjoner gitt med et Cyberknife-system. Tidsforsinkelsen før det var behov for å starte ADT ble beregnet ut fra tidspunktet for SBRT. PSA ble sjekket hver tredje måned, og ytterligere skanning med F-cholin PET / CT ble utført etter behov.

Palliativ ADT for metastatisk sykdom

Av de 21 pasientene ble 6 gitt 3 til 6 måneder med ADT sammen med SBRT. De fleste mennene hadde bare ett oligometastatisk sted, og de fleste metastaserende steder var i lymfeknuter fremfor beinene. Totalt var det totalt 8 beinlesjoner og 20 behandlede lymfeknudepunkter. Ved en median oppfølging på 16,7 måneder har 81 prosent (17 pasienter) ikke krevd noen terapi med ADT. Median ADT-fri overlevelse er 28 måneder for hele gruppen. Tyve av pasientene hadde en nedgang i PSA etter behandling. Median prosentreduksjonen i PSA var 84 prosent. Ingen alvorlig strålingstoksisitet over grad 2 ble notert. Forekomsten av grad 1 og 2 CTCAE-toksisitet (se nedenfor *) var henholdsvis 29 prosent (6 pasienter) og 5 prosent (1 pasient). Ingen toksisitet av klasse 3 eller over ble observert. Samlet sett følte Dr. Henderson og hans gruppe at SBRT var godt tolerert og fordelaktig ved forsinkelse av hormonbehandling. 
Denne studien illustrerer hvordan nye behandlingsmuligheter kommer fra to nye typer forbedret teknologi: For det første bedre skanningsteknologi som kan oppdage små metastaser på et tidlig stadium før sykdommen sprer seg til flere områder i kroppen.
Og for det andre, hvor kraftigere stråling som er i stand til å "sterilisere" kreft, samtidig som den er nøyaktig nok til å spare de nærliggende sunne organene fra skade fra strålebehandling. Denne aggressive tilnærmingen til å detektere metastatisk sykdom så tidlig som mulig, og deretter å starte en aggressiv behandlingsprotokoll ved å administrere kurative doser av stråling, vil trolig bli mer populær når folk blir klar over at dette behandlingsalternativet eksisterer.