Symptomatisk Bradykardi i feltet

I de fleste prehospitale beredskapssystemer rundt om i USA er det to muligheter for direkte behandling av symptomatisk bradykardi tilgjengelig for paramedisienter: transkutan pacing (TCP) eller intravenøs administrering av atropinsulfat. I mange systemer er det en debatt om hvilken behandlingsmodalitet som foretrekkes. Dette er et godt eksempel på hvordan bevisbasert medisin vacillates mellom behandlinger for noen forhold basert på haug av data som bygger opp på den ene siden av debatten eller den andre.

Symptomatisk Bradykardi

Bradykardi (lang hjertefrekvens) defineres typisk som en puls på mindre enn 50 slag per minutt (BPM). Vi blir bekymret når en pasient med bradykardi har symptomer som kan skyldes den langsomme pulsfrekvensen, eller pasienten har symptomer som skyldes det samme som forårsaker bradykardi. Uansett er pasienten siktet for å ha symptomatisk bradykardi. Symptomer som følger med bradykardi og anses som signifikante inkluderer:

• Hypotensjon (lavt blodtrykk)
• Brystsmerter
• Kortpustethet
• Svimmelhet
• synkope
• Forvirring

Noen folk, spesielt utholdenhetsutøvere, kan ha hvilepuls som er tregere enn 50 BPM, og mens det er teknisk bradykardi, kommer det uten symptomer (asymptomatisk).

Ustabil eller stabil symptomatisk Bradykardi

Disse symptomene kan deles i to kategorier: hemodynamisk ustabil mot hemodynamisk stabil. Hemodynamisk ustabil bradykardi refererer til de som fører til tap av perfusjon og ledsages av hypotensjon eller symptomer som viser mangel på hjernep perfusjon (svimmelhet, synkope og forvirring). Vanligvis er disse symptomene et resultat av bradykardi, slik at fikseringen av bradykardien kan løse symptomene.
Brystsmerter og kortpustethet kan følge enten hemodynamisk stabil eller ustabil bradykardi. Ved ustabil bradykardi kan mangel på perfusjon være årsaken til brystsmerter eller dyspné. Ved stabil bradykardi kan andre hjertesykdommer føre til både symptomene og bradykardien. Noen akuttmedisinske service systemer vurderer bradykardi stabil hvis de eneste medfølgende symptomene er brystsmerter eller kortpustethet. Andre systemer anser det ustabilt. Paramedikere bør alltid følge deres lokale protokoller.

Atrioventrikulær blokk (AVB)

Noen bradykardier kan være et resultat av dårlig ledning gjennom atrioventrikulær (AV) knutepunktet, som overfører impulsen som forteller hjertet for å trekke seg fra atriene (topp to kamre) til ventrikkene (bunn i to kamre). AV-noden gir en liten pause i impulsens ledelse for å gi tid til at blodet skal klemmes fra atriene og fylle ventriklene helt. Etter pausen sendes impulsen ned i bunden av hans og videre til Purkinje-fibre, hvor det får ventriklene til å trekke seg inn og skyve blod inn i arteriene (pulsen). Hjerteblokker (en annen term for AVB) kommer i tre grader.
Første grad AVB øker bare den naturlige pause som AV-noden skal skape. En første grad AVB har ikke mye, om noen, effekt på hjertefrekvensen. Hastigheten i dette tilfellet er fortsatt satt av sinuskoden som ligger i venstre atrium. De fleste førstegradsblokker anses å være harmløse.
Det er to typer andre grad AVB:

1. Andre grad Type I (også kjent som Wencke) er en progressiv bremsing av ledningen gjennom AV-noden til en impuls ikke gjør det gjennom atriene til ventrikkene. Når det skjer, starter ledningen raskere og senker seg gradvis igjen. Hvis de droppe impulser skje ofte nok, kan det redusere BPM til mindre enn 50. For eksempel, hvis en pasient har type 1 andre grad AVB, og hver tredje hjerteslag ikke skjer, men sinusnoden sender 70 impulser per minutt, Den resulterende pulsfrekvensen vil være 46 per minutt.
2. Andre grad Type II er ikke progressiv som Type I, men det resulterer fortsatt i noen impulser som ikke utføres via AV-noden og en savnet beat. De savnede beats kan skje i et mønster eller på en tilfeldig måte. Uansett kan tap av nok slag per minutt føre til at pulsen blir mindre enn 50 BPM og vil bli betraktet som bradykardi.

Tredje grad AVB (også kalt fullfør AVB eller fullfør hjerteblokk) Oppstår når impulser ikke synes å gjøre det gjennom AV-noden i det hele tatt. I dette tilfellet vil atria slå til sinusknude trommelen, men ventriklene vil gjøre sine egne ting. Ventrikkene, som ikke har noen raskere pacemaker å følge, vil slå et sted mellom 20-40 BPM, nok sakte nok til å betraktes som bradykardi. Til tross for at det kalles en komplett blokk, kan det i tredje grad AVB det fremdeles være noen ledning gjennom AV-noden. Hvis ledningen er for langsom, vil ventriklene ikke vente på å se om noe kommer gjennom og vil oppføre seg på samme måte som de ville hvis ledningen var helt blokkert. Denne nyansen er svært viktig når du diskuterer om du ikke vil prøve atropin for hele hjerteblokkene.

Behandling av symptomatisk Bradykardi

Stabil bradykardi behandles ved å behandle den underliggende årsaken til bradykardien. Hvis det er relatert til et akutt myokardinfarkt (AMI), bør behandling av AMI ha en positiv effekt på bradykardien. Hvis det er medisinerelatert, bør fjerning eller justering av medisinen hjelpe.
Ustabil bradykardi bør behandles direkte. Venstre ubehandlet, hemodynamisk ustabil bradykardi kan spiral ut av kontroll - mangel på perfusjon kan ytterligere påvirke hjerteblodstrømmen. Redusert perfusjon i hjernen kan føre til slag, svimmelhet eller forvirring.
Det er tre måter å behandle ustabil symptomatisk bradykardi på. Øk blodtrykket (og dermed perfusjonen) ved å øke væskevolumet i kardiovaskulærsystemet, krenke perifer blodkar for å presse blod mot vitale organer, eller øke hjertefrekvensen. Mest vellykket behandling bruker en kombinasjon av alle tre.
En bolus av IV-væske infundert kan bidra til å øke blodtrykket og forbedre perfusjonen. Sympatomimetiske stoffer, som dopamin, kan hjelpe shunt blod vekk fra periferien og fokusere presset til kjernen, spesielt hjernen og hjertet. Sympatomimetiske legemidler kan også bidra til å øke hjertefrekvensen, som er den mest direkte behandlingen mulig. I de fleste tilfeller vil signifikante økninger i hjertefrekvens kun komme fra enten administrering av atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.
Og nå, debatten.

Atropin eller transkutan pacing

American Heart Association anbefaler atropinsulfat som den første behandlingslinjen for symptomatisk bradykardi, uansett om det skyldes AVB eller ikke. Det er her nyansen av komplette hjerteblokker kommer inn. Det er generelt antatt at mens atropin forbedrer ledningen gjennom AV-noden, vil den ikke gjøre noe for en ekte fullstendig hjerteblokk.
Rett på tidspunktet for transkutan pacing (evnen til midlertidig å påføre en elektrisk pacemaker eksternt ved hjelp av limplaster på brystet og / eller baksiden) ble tilgjengelig for paramedikere i feltet, begynte bruk av atropin å bli utfordret. Det er flere grunner gitt. Den vanligste årsaken er at atropin øker oksygenbruk i hjertemuskulaturen, noe som kan forverre AMI. Den nest vanligste årsaken er at atropin ikke påvirker komplette hjerteblokker.
Ingen av disse grunnene holder opp til gransking. Det er ikke publisert bevis for at atropin, når det administreres for symptomatisk bradykardi, forverrer myokardinfarkt. Også, komplett AVB er en ekstremt sjelden tilstand som er relativt lett å identifisere gjennom EKG. Selv om en tredje grad AVB er feilidentifisert eller uklar og atropin administreres, vil det i verste fall ikke forekomme endring i hjertefrekvensen, og i beste fall vil det bli noen forbedringer.
Motviljen mot å bruke atropin blir verre av en tro på at transkutan pacing er lett å søke i prehospital-innstillingen, og at det er en godartet behandling med få bivirkninger. I praksis er TCP ofte feilaktig brukt av paramedikere, og pasientene har ikke alltid positive resultater selv når pasienten mener at pacemakeren er "fanger" (noe som resulterer i ventrikulær sammentrekning og en puls for hver pulsimpuls). Bruke TCP er en høy-skarphet, lavfrekvens ferdighet med betydelig potensial for feil bruk.

Bunnlinjen: Medisin Før Edison

I det mnemoniske tunge feltet med akuttmedisinske tjenester, er denne debatten ofte omtalt som om å bruke Edison (elektrisitet) eller medisin (atropin) ved behandling av ustabil bradykardi. En lignende diskusjon - uten debattdelen - eksisterer om man skal bruke Edison eller medisin for ustabil takykardi.
Det beste å huske er å følge American Heart Association og gi atropine en prøve. Bevis tyder på at det ikke vil skade pasienten. Hvis atropin kommer til å fungere, virker det vanligvis innen et minutt etter administrasjon. Hvis to doser og to minutter senere, har atropine ikke gjort trikset, så er det på tide å gå videre til TCP.