American Health Care Act som ville miste dekning?
Etter en steinete tur gjennom lovgivningsprosessen, passerte AHCA huset 4. mai med en stemme på 217 til 213. Det trengte 216 å passere, så det var en veldig smal seier. Demokrater var forenet i opposisjonen mot regningen, og 20 republikanske representanter sluttet seg til dem ved å stemme mot foranstaltningen.
AHCA er et kortere, mye mindre komplisert lovverk enn ACA, men det er fordi det er en forsoningskonto som bare kan adressere ting som direkte påvirker det føderale budsjettet. Avstemningsregninger er filibuste-sikre, slik at de kan passere i Senatet med et enkelt flertall, i stedet for å kreve 60 stemmer. Men de er mye mer begrenset enn lovgivning som er gjenstand for filibuster.
Kaiser Family Foundation har et utmerket sammendrag av AHCA, sammen med et verktøy som lar deg sammenligne AHCA med ACA, og med andre nylig innførte lovgivninger.
Congressional Budget Office Scores regningen
13. mars offentliggjorde Kongressens budsjettkontor sin første analyse av AHCA, og anslår at lovens vedtak ville øke antall usikrede personer i USA med 24 millioner i løpet av det neste tiåret.CBO er et ikke-partisisk kontor med oppgave å sortere matematikken som følger med lovverk. Republikanske lovgivere arbeidet for å diskreditere CBO i dagene etter innføringen av AHCA, men uten CBOs innspill, er det egentlig ingen måte å legitimt estimere den numeriske effekten av en regning, siden estimater fra lovgivere og deres ansatte sannsynligvis vil bli torturert av politiske partiskhet.
Da CBO-poengsummen ble tilgjengelig, hadde AHCA allerede bestått Husets vegger og midlerutvalg og House Energy and Commerce Committee; Begge komiteene hadde bestått regningen uten noen informasjon fra CBO. Husbudsjettkomiteens høring om AHCA kom to dager etter at CBO-scoring ble publisert, så spørsmålet om hvor mange mennesker som skulle miste dekning, var en del av diskusjonen i den komiteen.
23. mars klarte CBO AHCA igjen for å gjenspeile et tilpasningsforslag som ble lagt til, men tre tilleggsendringer ble lagt i april og mai (disse er beskrevet nærmere nedenfor). På grunn av den raske pressen for å komme til en stemme, ventet ikke huset til at CBO skulle score den endelige regningen før de stemte på det.
Til slutt ble CBO-poengsummen på den endelige House-versjonen av AHCA utgitt 24. mai, nesten tre uker etter at huset hadde passert lovgivningen. De to tidligere resultatene hadde antatt at antall usikrede amerikanere vil vokse med 24 millioner mennesker i løpet av det neste tiåret. Etter å ha inkorporert de tre endringene som ble lagt i april og mai, antok CBO at antall usikrede amerikanere ville øke med 23 millioner mennesker i løpet av det kommende tiåret.
Så endringene som ble lagt til i april og mai, endret totalprojeksjonen med 1 million mennesker (23 millioner færre personer med forsikring i 2026, i motsetning til 24 millioner). Dette skyldes en projeksjon at 4 millioner flere mennesker vil ha arbeidsgiverstøttet dekning innen 2026 under den nyeste versjonen av AHCA (i motsetning til den tidligere versjonen av regningen), men at 3 millioner færre mennesker vil ha individuell markedsdekning.
CBO prosjekter at flere mennesker vil ha arbeidsgiverstøttet dekning under den nyeste versjonen av AHCA, spesielt fordi de forventer at dekningsmulighetene i det enkelte marked skal synke i kvalitet i stater som søker AHCA (MacArthur Amendment), fraviker fra ACAs forbrukerbeskyttelse . Som et resultat tror de at flere arbeidsgivere vil tilby gruppedekning til sine ansatte, siden de ansattees valgmuligheter i ikke-gruppemarkedet vil være av dårlig kvalitet (i stater som søker frafall, kan fødselsdekning for eksempel ikke lenger være en standard fordel på individuelle markedsplaner, og CBO-prosjektene som en barnehagebærer kan koste mer enn $ 1000 / måned).
23 millioner tapende dekning: hvem og hvorfor?
Den endelige CBO-analysen av AHCA er 41 sider lang, og den deles inn i en rekke emner, inkludert virkningen regningen vil ha på helseforsikringspremier, markedsstabilitet og det føderale budsjettet. Men la oss fokusere på projeksjonen at 23 millioner mennesker vil miste dekning i løpet av det neste tiåret. Hvem er de menneskene, og hvorfor ville de miste dekning?Helsepolitikkeksperter sa flere ganger at millioner av mennesker ville miste dekning under AHCA, og at endringene som ble lagt til for å vinne støtte i Huset ikke ville forbedre den samlede virkningen av regningen. Som svar har husstyre Paul Ryan (R, Wisconsin) sagt at færre mennesker ville ha dekning når det ikke lenger er et myndighets mandat som krever at folk har dekning. Når presset i forhold til hvor mange flere uforsikrede personer det ville være under AHCA, forklarte Ryan at "det er opp til folket", noe som indikerer at dekningstapene ville være frivillige (dvs. folk ville velge å gå uten dekning når det enkelte mandat er elimineres).
Dette er sikkert sant, for noen mennesker. Men mange dekningstap under AHCA vil skje når forsikringen blir uoverkommelig.
Her er en grov sammenbrudd av hvem som forventes å bli uforsikret, og hvorfor:
I 2017, 4 millioner mennesker på grunn av eliminering av individuelle mandat straff
AHCA vil eliminere den individuelle mandatstraffen, tilbakevirkende til begynnelsen av 2016. Som et resultat vil CBO-prosjektene at 1 million mennesker (alle med dekning i det enkelte marked, inkludert børsene), vil slippe 2017 dekning midt i året, hvis og når lovgivningen er vedtatt.I 2018, 14 millioner på grunn av høyere premier og straffeliminering
I 2018 vil økningen i antall uforsikrede personer (i forhold til å fortsette ACA) vokse til 14 millioner, og i 2012 vil det vokse til 19 millioner. CBO noterer seg at flertallet av disse personene ville slippe dekning fordi det ikke ville være et mandat som krever at de hadde det, men i mange tilfeller ville deres "frivillige" bytte til å være uforsikret skyldes premieøkninger.Dette ville være spesielt sant i 2020 og utover, da AHCAs skattekreditter ville erstatte ACAs skattekreditter (AHCA-skattekreditter vil være mindre for de fleste individer, spesielt for lavinntektsrolle som minst har mulighet til å kunne bære bruntet av den etterfølgende nettopremieøkningen).
CBO forutser at i stater som søker dispensasjoner for å tillate planer å bli solgt uten å dekke alle ACAs vesentlige helsemessige fordeler, og å tillate individuelle markedsforsikringsselskaper å basere premier på medisinsk historie når søkere har et gap i dekning, kan premier bli helt uoverkommelige for personer med allerede eksisterende forhold og et gap i dekning.
I 2021 spiller 21 millioner mennesker: Medicaid Expansion Freeze en stor rolle
Fra og med 2021 overgår antallet personer som mister Medicaid, reduksjonen i antall personer med individuell markedsdekning. Fra det tidspunktet er reduksjonen i antall personer med Medicaid langt den største komponenten i den totale nedgangen i antall personer med helsedekning.Det er fordi AHCA fryser ACAs Medicaid-utvidelse som starter i 2020. Fra det tidspunktet ville utvidet Medicaid-registrering slutte, noe som betyr at barnløse voksne med inntekt opptil 138 prosent av fattigdomsnivået ikke lenger kunne registrere seg i Medicaid finansiert hovedsakelig av den føderale regjeringen.
Personer som allerede er innmeldt i utvidet Medicaid på det tidspunktet, vil fortsatt være dekket, men hvis deres inntekt økte over 138 prosent av fattigdomsnivået, og utløste et tap av kvalifikasjon for Medicaid, ville de ikke kunne registrere seg på Medicaid senere, selv om inntektene deres falt igjen.
I henhold til gjeldende ACA-regler, kan personer som er kvalifisert for Medicaid til enhver tid, og det er en betydelig mengde "churn" i Medicaid-ekspansjonspopulasjonen. For eksempel kan en sesongarbeidstaker som har inntekt som svinger betydelig i løpet av året, være Medicaid-kvalifisert for en del av året. Den slags bytte frem og tilbake fra utvidet Medicaid til arbeidsgiver-sponset eller individuell markedsdekning vil ikke lenger være tillatt under AHCA fra 2020.
Over tid vil reduksjonen i antall personer med arbeidsgiverstøttet dekning også vokse, fordi folk velger å ikke melde seg inn (fordi det ikke ville være en individuell mandatstraff) og også på grunn av at arbeidsgivere velger å ikke tilby dekning (fordi det ville ikke være en arbeidsgiver mandat straff). De fleste arbeidsgivere vil trolig fortsette å tilby dekning, da det er en god måte å tiltrekke seg og beholde en høy kvalitet arbeidsstyrke. Og mai CBO-poengsummen indikerer en dråpe på bare 3 millioner mennesker dekket av arbeidsgiversponserte planer fra 2026-i motsetning til en dråp på 7 millioner som hadde blitt projisert i sin tidligere analyse av regningen.
Ved 2025, 23 millioner, gjenværende på det nivået gjennom 2026
CBO prosjekterer at i 2025 ville det være 23 millioner flere uforsikrede personer i USA enn det ville være hvis ACA skulle forbli på plass. Dette er fortsatt tilfellet gjennom 2026, som er sluttpunktet for dagens projeksjon.I tillegg til faktorene som er omtalt ovenfor, vil AHCA også konvertere føderal Medicaid-finansiering til en tildeling pr. Capita-tildeling eller blokkeringsstøtte, som begynner i 2020. Dette er i kontrast til den nåværende, åpne føderale matchingen som tilbys i dag. Resultatet vil være kostnadsbesparelser for den føderale regjeringen, men mindre medicaid penger for stater som tiden går forbi. For å kompensere ville stater ha muligheten til å bruke mer av sine egne penger på Medicaid, men mange ville bli tvunget til å begrense muligheten for å redusere kostnadene.
AHCA mislyktes først, men ble gjenopplivet og bestått av huset
Alle demokratiske lovgivere har vært imot AHCA fra starten, og mange republikanske lovgivere har også uttrykt bekymringer om lovgivningen. Det inkluderer moderate republikanere som er bekymret for Medicaid-endringer som forlater sine bestanddeler uten tilgang til rimelig dekning, og det inkluderer også langt høyre republikanere, inkludert House Freedom Caucus, som ville foretrekke en regning som helt eliminerer ACA.Under House Budsjettkomiteens høring for AHCA, som skjedde etter at CBO-poenget ble publisert, bemerket representant Tom McClintock (R, California) at endringer måtte gjøres til AHCAs skattekreditter for å holde dekning rimelig for lavere inntektsrolle (for tiden kreves regningen for flatskatt for personer med inntekt på opptil $ 75.000, noe som betyr at en person som tjener $ 20.000 vil få samme hjelp som en person som tjener $ 70.000).
Og 19. mars sa Speaker Ryan at AHCAs skattekreditter måtte justeres for å gjøre dekning rimeligere for folk i 50- og 60-årene. AHCA krever allerede større skattekreditter for eldre enrolleer, men loven tillater også at forsikringsselskapene skal betale eldre engangsbeløp fem ganger så mye som yngre enrolleer (i motsetning til dagens 3: 1-forhold), og de foreslåtte skattekredittene vil ikke være nok til å holde dekning rimelig for folk i 50- og 60-tallet med lave og mellomstore inntekter.
Lederens endring som ble lagt til AHCA 20. mars var et forsøk på å få flere lovgivere om bord, og ytterligere endringer ble foretatt i siste øyeblikk før en stemme ble opprinnelig planlagt 23. mars og deretter utsatt til 24. mars. Det var imidlertid ikke nok, og etter fire timers debatt om husgulvet 24. mars ble regningen trukket minutter før avstemningen.
Snart etter hadde præsident Ryan en pressekonferanse der han sa at ACA ville forbli i kraft i overskuelig fremtid, og at republikanske lovgivere ville gå videre til andre ting på deres agenda.
Det følelsen var kortvarig, og i første uke i april var lovgivningen tilbake på bordet og under forhandling. Men det var et betydelig uhell mellom House Freedom Caucus og moderate republikanere.
Freedom Caucus ønsker å tillate stater å eliminere ACAs viktige krav til helsemessige fordeler, og tillate forsikringsselskaper å belaste syke enrollees mer enn sunn enrollees (som var vanlig før ACA, men ACA forbød at praksis, slik at prisene kun varierer ut fra alder , postnummer og tobakk). Moderate republikanere, derimot, bekymre det som tillater forsikringsselskapene å belaste mer for syke søkere, ville i det vesentlige eliminere ACAs beskyttelse for personer med allerede eksisterende forhold, noe som er en av de mest populære bestemmelsene i ACA.
Tre endringer som ble inkludert i den tredje CBO-poengsummen
Den 6. april innførte husrepublikanere et endringsforslag til AHCA (forklart nærmere her). Endringen ville passe 15 milliarder dollar i føderal finansiering over ni år (2018 til 2026) for et "usynlig risikodelingsprogram." Endringen er bare fire sider lang og etterlater mesteparten av detaljene opp til CMS-forskriftene som skulle bli offentliggjort på et senere tidspunkt.Men i hovedsak ville det få den føderale regjeringen å hente svært høye krav i et forsøk på å redusere generelle premier. Personer med høye kostnadskrav vil fortsatt være dekket av de samme forsikringsplanene som alle andre (i motsetning til å bli forvist for å skille høyrisikopool), men den føderale regjeringen ville ta litt av belastningen fra forsikringsselskapene når medlemmene trengte omfattende behandling. Derfor vil den "usynlige" delen som medlemmer ikke se noen forskjeller når det gjelder dekning eller hvordan deres krav behandles.
Senere i april ble MacArthur-forslaget introdusert for å vinne stemmer fra House Freedom Caucus. Den taktikken fungerte, og Freedom Caucus støttet AHCA etter at MacArther-endringen ble lagt til. Endringen gir uttrykk for muligheten til å frafalle noen av ACAs forbrukerbeskyttelse. I stater som søker et frafall,
- Personer med allerede eksisterende forhold som kjøper dekning i det enkelte marked, kan bli belastet høyere premier basert på allerede eksisterende forhold dersom de hadde et gap i dekning på minst 63 dager i de 12 månedene før innskrivning.
- ACAs vesentlige helsemessige fordeler kan omdefineres, noe som resulterer i at mindre robust dekning blir tilbudt til enkeltpersoner og små grupper i staten. Siden ACAs forbud mot levetid og årlige ytelser, samt begrensningene på lommekostnader, gjelder kun for viktige helsemessige fordeler, vil en mindre robust essensiell helsefordel definere i hovedsak svekke ACA-dekningsbeskyttelse for personer i den store arbeidsgiveren gruppemarkedet også.
- AHCA tillater at eldre enrolleer blir belastet opptil fem ganger så mye som yngre enrolleer i markedet for enkeltpersoner og små grupper. MacArthur-endringen til AHCA tillater stater å angi et forhold over dette nivået (for perspektiv, ACA hekker det på 3: 1). Jo høyere forholdet er, jo mer eldre enrolle vil bli belastet, og de mindre yngre enrollene blir belastet.
Det gir 8 milliarder dollar over fem år for frafallsstater å bruke til å kompensere for de høyere kostnadene som vil bli båret av mennesker med eksisterende forhold som opplever et gap i dekning og trenger å kjøpe en plan i det enkelte marked. Dette fortalte moderate republikanere nok til at AHCA skulle passere i Huset, men det er fortsatt bekymringer for at pengemengden er altfor lav til å gi tilstrekkelig beskyttelse for personer med eksisterende forhold (CBO bekreftet i mai-analysen at 8 milliarder dollar vil være utilstrekkelig finansiering).
CBO hadde ikke fullført de tre nye endringene da huset stemte på AHCA. Dette var ikke overraskende, gitt at Upton-endringen ble lagt til bare noen timer før avstemningen. Men forventningen var at den endrede AHCA fortsatt ville føre til en dramatisk økning i den usikrede satsen, fra dagens nåværende lavtidsnivå.
Sikker nok, CBO prosjekter at den endrede versjonen av AHCA vil resultere i 51 millioner uforsikrede mennesker innen 2026, i motsetning til 28 millioner hvis vi fortsetter med ACA.
