Diagnostisk relatert gruppering og hvordan det fungerer

En DRG, eller diagnostisk relatert gruppering, er hvordan Medicare og noen helseforsikringsselskaper kategoriserer inntektsføringskostnader og bestemmer hvor mye å betale for pasientens sykehusopphold. I stedet for å betale sykehuset for hva det pleide å ta vare på en sykehus pasient, betaler Medicare sykehuset et fast beløp basert på pasientens DRG eller diagnose.
Hvis sykehuset behandler pasienten mens du bruker mindre enn DRG-betalingen, gir det fortjeneste. Hvis sykehuset tilbringer mer enn DRG-betalingen som behandler pasienten, mister den penger.

Bakgrunn

For mange år siden, da du bodde på sykehuset, ville sykehuset sende en regning til Medicare eller ditt forsikringsselskap som inkluderte kostnader for hver båndhjelp, røntgenstråle, alkoholpinne, sengetøy og aspirin, samt et romgebyr for hver dag du var på sykehuset.
Dette oppfordret sykehusene til å holde deg på sykehus så lenge som mulig og å gjøre så mye for deg som mulig mens du var på sykehuset. Tross alt, jo lenger du var på sykehuset, desto mer ble sykehuset gjort på rommet. Jo flere prosedyrer du hadde gjort mens du var på sykehus, jo flere band-aids, røntgenstråler og alkoholpotter du brukte.
Etter hvert som helsekostnadene gikk opp, søkte regjeringen en måte å kontrollere kostnadene samtidig som sykehusene oppfordres til å gi omsorg mer effektivt. Hva resulterte i DRG. Fra 1980-tallet endret DRGs hvordan Medicare betaler sykehus.
I stedet for å betale for hver dag du er på sykehuset og hver Band-Aid du bruker, betaler Medicare et enkelt beløp for sykehusinnleggelse i henhold til DRG, som er basert på alder, kjønn, diagnose og involverte kirurgiske prosedyrer.

Medicare Utfordringer

Tanken er at hver DRG omfatter pasienter som har klinisk lignende diagnoser, og hvis omsorg krever en tilsvarende mengde ressurser å behandle. DRG-systemet er ment å standardisere refusjon av sykehus, ta hensyn til hvor et sykehus ligger, hvilken type pasient som skal behandles, og andre regionale faktorer.
Implementeringen av DRG-systemet var ikke uten sine utfordringer. Refusjonsmetoden har påvirket bunnlinjen til mange private sykehus, noe som fører noen til å kanalisere sine ressurser til høyere profitt tjenester.
For å imøtekomme dette innførte Affordable Care Act (ACA) Medicare betalingsreformer, inkludert bundne betalinger og ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACOs). Likevel forblir DRGer det strukturelle rammeverket for Medicare sykehus betalingssystem.

Slik beregnes DRG-betalinger

Medicare begynner med å beregne den gjennomsnittlige kostnaden for ressursene som er nødvendige for å behandle Medicare-pasienter i en bestemt DRG. Basissatsen justeres deretter basert på en rekke faktorer, inkludert lønnsindeksen for et gitt område (et sykehus i NYC betaler høyere lønninger enn et sykehus i landlige Kansas, for eksempel, og det reflekteres i betalingshastigheten som hvert sykehus får for samme DRG). 
For sykehus i Alaska og Hawaii, er selv den nonlabor-delen av DRG grunnbeløpet justert med en levekostnadskostnad. Det er også tilpasninger til DRG-grunnbetalingen dersom sykehuset behandler et stort antall uforsikrede pasienter eller om det er et undervisningssykehus. 
Baseline DRG kostnadene blir omregnet årlig og utgitt til sykehus, forsikringsselskaper og andre helsepersonell gjennom Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS).

Eksempel på hvordan DRG fungerer

En forenklet versjon går slik: Mr Koff og Mr. Flemm ble begge tatt inn på samme sykehus for behandling av lungebetennelse. Mr Koff ble behandlet og utgitt om to dager. Mr. Flemms sykehusinnleggelse varet 10 dager.
Siden Mr Koff og Mr. Flemm har samme diagnose, har de samme DRG. Basert på DRG, betaler Medicare sykehuset samme beløp for Mr. Koff som det gjør for Mr. Flemm, selv om sykehuset brukte mer penger til å gi 10 dager omsorg til Mr. Flemm enn å gi to dagers omsorg til Mr. Koff.
Med en DRG betaler Medicare for sykehusinnleggelse basert på diagnosen pasienten ble innlagt på sykehus for å behandle, ikke basert på hvor mye sykehuset gjorde for å behandle pasienten, hvor lenge pasienten var innlagt på sykehus eller hvor mye sykehuset pleide å ta vare på pasienten.
Når det gjelder Mr Koff, kan sykehuset ha gjort en liten fortjeneste. Den DRG-baserte betalingen var sannsynligvis litt større enn den faktiske kostnaden for Mr. Koffs to-dagers opphold.
For Mr. Flemm tapte sykehuset nok penger. Det koster sikkert sykehuset mer å ta vare på Mr. Flemm i 10 dager enn den DRG-baserte betalingen den mottok. 

Virkningen av DRG på helseomsorg

DRG-systemet for betaling oppfordrer sykehusene til å bli mer effektive når det gjelder å behandle pasienter og tar bort incitamentet til sykehus til overbehandling av pasienter. Dette er imidlertid et dobbeltkantet sverd, da sykehusene nå er ivrige etter å slippe ut pasienter så snart som mulig og blir noen ganger anklaget for å slippe pasienter hjem før de er sunne nok til å gå hjem trygt.
Medicare har regler på plass som straffer et sykehus dersom en pasient blir tatt opp med samme diagnose innen 30 dager. Dette er ment å fraråde tidlig utslipp, en praksis som ofte brukes til å øke sengetøyets omsetningsrate.
I tillegg må sykehuset i enkelte DRGs dele en del av DRG-betalingen med rehab-anlegget eller hjemmehelsetjenesteleverandøren dersom det utleder en pasient til en ambulant rehabilitering eller med hjemmestøtte.
Siden en pasient kan slippes ut fra sykehuset tidligere med tjenester av en pasientrehabilitering eller hjemmeplein, er sykehuset ivrig etter å gjøre det fordi det er mer sannsynlig å tjene penger på DRG-betalingen. Imidlertid krever Medicare at sykehuset skal dele en del av DRG-betalingen med rehab-anlegget eller hjemmehelsepersonell for å kompensere ekstrautgifter knyttet til disse tjenestene.
Hvordan DRG bestemmer hva et sykehus er betalt for