EPO helseforsikring-hva det er og hvordan det fungerer

Har du vurdert å registrere deg i en EPO helseplan? I så fall er det viktig å forstå nøyaktig hva disse planene er og hvordan de fungerer, for å sikre at planen oppfyller dine behov.
Hva om du allerede har EPO helseforsikring? Å forstå hva slags innspill du har på EPO, kan hjelpe deg med å bruke din helseplan effektivt og unngå dyre feil.

Hva er en EPO (Exclusive Provider Organization)?

En type forvaltet helseforsikring, EPO står for eksklusiv leverandørorganisasjon. EPO helseforsikring fikk dette navnet fordi du må få helsevesenet ditt utelukkende fra helsevesenet tilbydere EPO avtaler med, eller EPO vil ikke betale for omsorg.
I likhet med deres fettere, PPOer og HMOs, EPO-helseplaner har kostereguleringsregler om hvordan du får helsevesenet. Hvis du ikke følger EPOs regler når du får helsetjenester, vil det ikke betale for omsorg.
En EPO-helseplanens regler er sentrert rundt to grunnleggende kostnadsinneslutningsteknikker:

1. For tjenester som skal dekkes, må du motta medisinske tjenester fra leger og sykehus hos hvem EPO har forhandlet rabatter.
2. Helsevesenet er begrenset til ting som er medisinsk nødvendig, eller som reduserer kostnadene for helsepersonell i det lange løp, som forebyggende behandling.

Hvordan virker EPO helseforsikring?

Hva trenger du å vite om å bruke din EPO helseforsikring? Sørg for å lese din helseforsikring veldig nøye. Å være i nettverket og få forhåndsgodkjenninger når det trengs, kan spare deg for mye penger. La oss se på de viktigste begrepene å forstå.

Du må bruke In-Network Provider

Hver EPO har en liste over helsepersonell som heter et leverandørnettverk. Dette nettverket tilbyr alle tenkelige typer helsetjenester, inkludert leger, spesialister, apotek, sykehus, laboratorier, røntgenanlegg, taleterapeuter, hjernesyre og mer.
I en EPO-helseplan kan du bare få helsevesenet fra leverandørene av nettverket. Hvis du blir forsiktig ute av nettverket, vil EPO ikke betale for det; Du blir sittende fast og betaler hele regningen selv. Uheldigvis får du utelukkende omsorg for en svært kostbar feil når du har en EPO.
Det er i siste instans ditt ansvar å vite hvilke leverandører som er i nettverket med EPO. For eksempel kan du ikke anta at bare fordi et laboratorium er nede i hallen fra EPOs legekontor, er det i nettverket med EPO. Du må sjekke. På samme måte, ikke anta at bildesystemet som gjorde ditt mammogram i fjor, er fortsatt i nettverket med EPO i år. Leverandørnettverk endres. Hvis du antar det, og du har feil, må du betale hele mammogramregningen selv.
Det er tre unntak fra kravet på nettverket:

1. Hvis EPO ikke har en nettleverandør for spesialitetstjenesten du trenger. Hvis dette skjer med deg, må du forhåndsbehandle spesialutvalget utenom nettverk med EPO. Hold EPO i løkken.
2. Hvis du er midt i en komplisert spesialbehandling når du blir EPO-medlem, og spesialisten din ikke er en del av EPO. Din EPO vil avgjøre hvorvidt du kan fullføre behandlingsforløpet med din nåværende lege i hvert enkelt tilfelle.
3. For ekte nødsituasjoner. Hvis du har et slag, hjerteinfarkt eller en annen sannsynlig nødsituasjon, bør du gå til nærmeste beredskapsrom, uansett om det er i nettverket med EPO. I henhold til ACAs vilkår er det nødvendig med helseplaner for å dekke kostnadene til beredskapstjeneste mottatt på nærmeste nettverksanlegg som om det var i nettverket. Hvis du trenger å bli tatt inn på sykehuset fra ER, kan EPO spørre ut-av-nettverk ER om å overføre deg til et sykehus på nettet for opptak. Og det er viktig å forstå at selv om helseplanen dekker nettverkshelsetjenesten som om den var i nettverket, skal de bare betale det beløpet de anser som rimelige og vanlige. Men akutmottaket og legene utenfor nettverket har ingen kontrakt med forsikringsselskapet, noe som betyr at de ikke er pålagt å akseptere assurandørens betaling som full betaling. De kan fortsatt sende en balanseregning, med mindre statlige regler forbyder det.

Du trenger ikke å ha en primærpleielege

Din EPO-helseplan vil ikke kreve at du har en primærhjelpslege (PCP), selv om å få en PCP er det fortsatt en god ide.

Du trenger ikke å ha en henvisning til en spesialist

Med en EPO vil du ikke bli pålagt å få en henvisning før du ser en spesialist. Dette gjør det enklere å se en spesialist siden du selv tar avgjørelsen, men du må være veldig forsiktig med at du bare ser spesialister som er i nettverket med EPO. En fordel ved å ha en PCP er at de ofte er kjent med spesialister i samfunnet, og de fleste spesialister har spesielle interesser innenfor spesialitet. For eksempel kan noen generelle onkologer ha spesiell interesse for brystkreft, mens andre kan ha spesiell interesse i lungekreft.

Du må være pålagt å få forhåndsgodkjenning for dyre tjenester

Din EPO vil kreve at du får tillatelse til noen tjenester, spesielt de som er mest kostbare. Hvis en bestemt tjeneste krever forhåndsgodkjenning (forhåndsgodkjenning) og hvis du ikke klarer det, kan EPO nekte å betale. Mesteparten av tiden de tjenestene som krever autorisasjon er valgfrie og ikke beredskapstjenester, så en liten forsinkelse vil ikke være livstruende.
Forhåndsgodkjenning hjelper EPO med å holde kostnadene nede ved å sørge for at du virkelig trenger tjenestene du får. I planer som HMOer som krever at du har en primærhelseperson, er PCP ansvarlig for at du virkelig trenger de tjenestene du får. Siden EPO ikke krever at du har en PCP, bruker den forhåndstillatelse som en mekanisme for å nå det samme målet: EPO betaler bare for ting som er virkelig medisinsk nødvendig.
EPO-planer er forskjellige for hvilke typer tjenester som skal forhåndsautorisert. De fleste krever forhåndsgodkjenning for ting som MR- og CT-skanning, dyre reseptbelagte legemidler, operasjoner, sykehusinnleggelser og medisinsk utstyr som oksygen til hjemmet. EPOs sammendrag av fordeler og dekning bør fortælle deg mer om forhåndstillatelsen, men du bør forvente at en hvilken som helst dyre tjeneste må være forhåndsgodkjent.
Selv om legen din kan frivillig for å få forhåndsgodkjenning for deg, er det i siste instans ditt ansvar å sørge for at du får en forhåndsautorisert tjeneste før du mottar helsevesenet. Hvis du ikke har det, har EPO rett til å nekte å betale for omsorg, selv om omsorget var medisinsk nødvendig, og du fikk det fra en leverandør i nettverket.
Forhåndsgodkjenning tar tid. Av og til har du fullmakt før du forlater legekontoret. Vanligvis tar det noen dager. I dårlige tilfeller, eller hvis det er et problem med autorisasjonen, kan det til og med ta uker. Ta en titt på våre tips om hvordan du mottar en forhåndsgodkjenningsforespørsel som er godkjent.

Du trenger ikke å registrere krav

Du trenger ikke å bry deg med regninger og kreve skjemaer når du har EPO helseforsikring siden all din omsorg er gitt i nettverket. Din helsepersonell i nettverket regner din EPO-helseplan direkte for omsorg du mottar. Du vil bare være ansvarlig for å betale fradragsberettigelse, kopiering og samforsikring.

Kostnadsdelingskrav i en EPO er generelt lavere enn de ville være i en PPO

Kostnadsdeling er en praksis der både deg og ditt forsikringsselskap betaler for en del tjenester og vanligvis holdes til et minimum med en EPO. Dette inkluderer fradrag, kopiering og samforsikring.
Det er ingen raske regler når det gjelder kostnadsdeling i ulike typer helseplaner. Noen EPO har høy kostnadsdeling, mens andre har lav kostnadsdeling. Men generelt har EPOer en tendens til å ha lavere kostnadsdeling enn PPOer. Du kan tenke på det som et kompromiss for at EPO begrenser deg til bare å bruke medisinske leverandører i nettverket, mens PPOer vil dekke en del av kostnadene dine, selv om du ser leverandører utenom nettverket. På grunn av sin generelt lavere kostnadsdeling og lave premier er en EPO en av de mest økonomiske helseforsikringsvalgene.

Øverste linje på EPO helseforsikring

EPO har noen egenskaper som er felles med HMOer og noen trekk som er felles med PPOer. Som sådan kan du vurdere en EPO å være en kryssavdeling mellom en HMO og en PPO: Som en HMO, må du være innenfor planens nettverk. Men som en PPO, er du ikke pålagt å få en henvisning fra din premie omsorg lege for å se en spesialist.
Mange mennesker liker å være i stand til å planlegge en avtale med en spesialist uten å konsultere en primærhelseperson. Samtidig kan dette noen ganger være en utfordring ved at du er begrenset til enkelte spesialister innenfor nettverket ditt. Å ha en EPO krever også at du aktivt involverer i å planlegge dyre tjenester eller prosedyrer, og lar deg primært ansvarlig for å fullføre eventuelle forhåndsgodkjenninger som kreves. Samlet sett gjør kombinasjonen av lave premier og lav kostnadsdeling EPO et godt valg for mange mennesker. Hvis du finner det påfallende som du sammenligner forskjellige planer, sjekk ut vår sammenligning av HMOer, PPOer, EPOer. og POS planer.