Hvor mye av min kirurgi vil min helseforsikring dekke?

Nyhetene som du trenger operasjon er sannsynlig å fremkalle umiddelbare bekymringer: Vil operasjonen virke? Hvor mye smerte vil jeg utholde? Hvor lang tid tar det å gjenopprette?
Bekymringer om kostnader er sannsynligvis å følge tett bak. Hvis du har helseforsikring, vil du vite hvor mye av operasjonen du kan forvente at planen din skal dekke.
Den gode nyheten er at de fleste planer dekker en stor del av kirurgiske kostnader for prosedyrer som anses medisinsk nødvendige - det vil si operasjon for å redde livet ditt, forbedre helsen din eller unngå mulig sykdom. Dette kan kjøre spekteret fra en appendektomi til et hjerteomkjøring, men det kan også inkludere prosedyrer som rhinoplasty (en nesejobb) hvis det er å rette opp et pusteproblem.
Selv om de fleste kosmetisk kirurgi ikke er dekket av forsikring, er enkelte operasjoner vanligvis ansett medisinsk nødvendige når de er ferdige i forbindelse med helseforbedrende kirurgi. Et godt eksempel er brystimplantater gjort under eller etter brystkreft kirurgi.

Dekningen varierer fra forsikringsselskap

Hver helseplan er forskjellig. For å utdanne deg selv om de økonomiske konsekvensene av operasjonen din, er leksene dine todelt:

Be din kirurg for en sammenbrudd av hva prosedyren din normalt koster og hva forberedelse, omsorg og forsyning vil være nødvendig. Vær oppmerksom på at sykehus og leger noen ganger ikke kan gi nøyaktige estimater, fordi de ikke nødvendigvis vet hva de vil møte etter at de har begynt prosedyren. Men de flere spørsmålene du spør, desto mer informasjon har du.
Les sammendraget du mottok da du meldte deg inn i planen din. Innenfor denne heftet, forsikringsselskaper vanligvis liste dekket og ekskludert kostnader for omsorg. Kontakt helseforsikringsselskapet hvis du ikke har denne informasjonen.

Andre gjenstander legg til kostnaden

Den økonomiske avgiften til operasjonen strekker seg utover kostnaden av en individuell prosedyre. Andre kostnader kan omfatte:

Preoperative tester, for eksempel blodarbeid og røntgenstråler, som hjelper legen din til å forberede seg på kirurgi og / eller sørge for at du er i stand til det.
Bruk av operasjonsrommet eller innstilling for operasjonen, som har en per time eller per prosedyre kostnad.
Samkirurger eller kirurgiske assistenter (inkludert leger og / eller sykepleiere) som hjelper i operasjonen.
Blod, plasma eller annen biologisk støtte, du må kanskje holde tilstanden stabil.
Anestesi, intravenøs medisinering, og / eller legen (e) som trengs for å gi den.
Kirurgens gebyr, som vanligvis er skilt fra gebyret for den faktiske operasjonen.
Slitesterkt medisinsk utstyr. Dette inkluderer ting som krykker eller seler som kan være nødvendige etter operasjonen.
Gjenopprettingsrommet eller området der du blir tatt vare på etter operasjonen.
Sykehuset ditt skal være dersom du trenger pleie på pasienten.
Deltidspleiepleie eller terapi som du kanskje trenger når du blir frisk hjemme.

Avhengig av forsikringen din, kan hvert av disse elementene ha forskjellige dekningsnivåer. Det er nyttig å bli kjent med det som kan utelukkes. Visse tjenester knyttet til kirurgi (eksempelvis anestesi og sykehusopphold) er mer sannsynlig å bli dekket enn andre (for eksempel hjemmebruk).

Forstå forsikringsplanens nettverk

I tillegg er det viktig å forstå om alle tilbyderne som er involvert i din omsorg, er en del av forsikringsselskapets nettverk. Du har kanskje plukket et sykehus og en kirurg som er i nettverket med planen din, men det er sannsynligvis andre leverandører som er involvert i operasjonen. Assistentkirurger, radiologer, anestesiologer og slitesterkt medisinsk utstyrsleverandører er noen få eksempler på leverandører som kanskje ikke er i planens nettverk, til tross for at de gir omsorg på et sykehus som er i nettverket ditt og jobber med din in- nettkirurg.
I noen tilfeller kan du ikke engang være oppmerksom på at en leverandør utenfor nettverket var involvert - hvis behandlingen gis mens du er under anestesi, for eksempel. Men det vil ikke nødvendigvis forhindre deg i å bli sittende fast med en nettverksregning, i tillegg til nettverksavgiftene du hadde ventet.
Enkelte stater har vedtatt lov eller forskrifter for å beskytte pasientene mot overraskende saldofakturering i slike situasjoner (dvs. hvor pasienten mottar behandling på et sykehus på nettverket, men noen av leverandørene som er involvert i omsorgen er ute av nettverket).
Og den føderale regjeringen gjennomførte noen ekstra beskyttelse (fra 2018) for planer som selges i helseforsikringsutvekslingene. For disse planene kreves forsikringsselskaper å regne ut nettverksavgifter fra tilknyttede tilbydere på et nettverksanlegg mot pasientens grense utenom lommen (med mindre forsikringsselskapet gir tilstrekkelig varsel til pasienten, i Forhåndsføring av operasjonen, at kostnader utenfor nettverket kan påløpe og ikke regnes ut til pasientens utendørs lommehett). Men planer som ikke dekker ikke-nettverkspleie i det hele tatt, er ikke underlagt denne regelen. Så hvis du har en HMO eller EPO som ikke dekker nettverkspleie, blir beløpet du er fakturert for tilleggstjenester av en leverandør utenfor nettverket, ikke teller i forhold til nettverksbasert ut-av- lommehette.
Og selv om forsikringsselskapene må regne ut kostnader for nettverket til nettbasert lommelykt i disse situasjonene, er pasienten fortsatt ansvarlig for kostnadene, og kan fortsatt bli balanseført av out-of- nettverksleverandør.
Som følge av dette faller byrden til pasienten for å doble og tredoble kontrollere nettverksstatusen til alle som kan være involvert i operasjonen. Det er i din beste interesse å sitte ned med noen fra faktureringsavdelingen og stille mange spørsmål. Finn ut om nettverksstatusen til leverandørene som kan være involvert i operasjonen bak scenene (for eksempel radiologen som vil lese dine skanninger, laboratoriet som skal behandle testene, anestesiologen, den holdbare medisinske leverandøren etc.) . Få bekreftelse skriftlig at disse leverandørene er i nettverket. Hvis de ikke er det, spør sykehuset om en leverandør i nettverket kan brukes i stedet.
Hvis det ikke er mulig, kan du vurdere å bytte til et annet sykehus og / eller kirurg for å unngå en utregning av nettverket. Hvis det viser seg at det ikke finnes muligheter for en fullstendig operasjon i ditt område, kan du nå ut til ditt forsikringsselskap - før operasjonen - for å se om de skal utarbeide et midlertidig nettverksarrangement med leverandørene hvem vil være involvert i operasjonen din.

Når regningen kommer

Selv med denne kunnskapen kan forståelse av sykehusregningen være utfordrende. Formatene vil variere, men du kan forvente å se:

Totale kostnader
Total forsikringsbetaling, hvis planen din har gjennomgått kostnadene før du mottok regningen
Total forsikringsjustering - beløpet diskontert av sykehuset i henhold til kontrakten med assurandøren
Sum pasientrabatter, en valgfri rabatt sykehuset kan strekke seg til en pasient (se sykehusets forretningskontor)
Totalt beløp forfaller fra pasienten

Merk at du kan motta mer enn én regning, siden de ulike leverandørene som er involvert i din omsorg, kan regne separat. I hvert tilfelle bør du også motta en forklaring på fordelene (EOB) fra forsikringsselskapet, som viser hvordan regningen ble behandlet av forsikringsselskapet. Ikke betal en regning før du er sikker på at du forstår det, og er sikker på at forsikringsselskapet ditt allerede har behandlet det.