Hvordan Obamacare endret arbeidsgiver-sponset helseforsikring
Det enkelte helseforsikringsmarkedet er svært forskjellig i dag enn det var før Affordable Care Act (aka, Obamacare) ble implementert. Og mens endringene ikke har vært så uttalt i det arbeidsgiverbaserte sykeforsikringsmarkedet (spesielt storgruppemarkedet), er det mange aspekter av ACA som gjelder helseplaner som folk får gjennom sine arbeidsgivere.
Store arbeidsgivere må tilby dekning
Før 2014 var det ikke krav om at arbeidsgivere tilbyr helseforsikring til sine ansatte. De aller fleste store arbeidsgivere tilbyr dekning, men det var deres valg. ACAs arbeidsgiver delte ansvar bestemmelse (arbeidsgiver mandat) krever arbeidsgivere med 50 eller flere heltid tilsvarende ansatte å tilby rimelig helseforsikring til sine ansatte som jobber minst 30 timer i uken. Hvis de ikke gjør det, møter de en straff[Merk at denne straffen fortsatt er i kraft. ACAs individuelle mandatstraff gjelder ikke lenger etter utgangen av 2018, men store arbeidsgivere som ikke gir rimelig, minimumsverdedekning til deres heltidsansatte vil fortsatt bli utsatt for straffer.]
Arbeidsgiveravtalen skulle trer i kraft for alle store arbeidsgivere som begynner i 2014, men ble forsinket til 2015 for arbeidsgivere med 100 eller flere ansatte, og frem til 2016 for arbeidsgivere med 50 - 99 ansatte. Arbeidsgiveravtalen innebærer at arbeidsgivere skal gi dekning som oppfyller minimumsverdien og betraktes som rimelig for den ansatte. Men "familiesvikt" betyr at dekning i noen tilfeller kanskje ikke er rimelig for de ansattes avhengige.
Alle planer må dekke utenom lommekostnadene
I 2018 må alle ikke-grandfathered helseplaner utelukke kostnader på $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Og familieplaner må ha innebygd individuelle out-of-pocket-maksimum som ikke overstiger $ 7.350.I 2019 er den maksimalt tillatte eksponering utenom lommen $ 7,900 for en person og $ 15,800 for en familie. I løpet av et år gjelder grensen utenfor lommen bare for nettverkspleie (hvis du går utenfor planens nettverk, kan kostnader utenfor lommen være mye høyere, eller til og med ubegrenset).
Bestemmelsen om å begrense kostnader utenfor lommen gjelder både gruppeplaner og individuelle planer, så lenge de ikke er bestfarte (planer som allerede var i kraft da ACA ble undertegnet i lov 23. mars 2010) eller bestemor (planer som var i kraft før utgangen av 2013).
Ingen dollargrenser på viktige helsemessige fordeler
ACA definerte ti "viktige helsemessige fordeler" som må dekkes av alle nye individuelle og små gruppeplaner (i de fleste stater er små grupper definert som opptil 50 ansatte, selv om definisjonen av liten gruppe gjelder virksomheter med opptil 100 ansatte i California, Colorado, New York og Vermont).Hvis du jobber for en arbeidsgiver med ikke mer enn 50 ansatte og arbeidsgiveren din har inngått i planen siden januar 2014, dekker helseplanen dine de viktigste helsemessige fordelene uten dollargrenser på hvor mye planen skal betale for disse fordelene i et år eller over hele tiden du har dekning.
Hvis du jobber for en stor arbeidsgiver (i de fleste stater, mer enn 50 ansatte, men i California, Colorado, New York eller Vermont, mer enn 100 ansatte), vil din helseplan kanskje ikke dekke alle viktige helsemessige fordeler, som det er ikke nødvendig å gjøre det under ACA. Men for uansett viktig helsefordeler planen gjør dekker det, kan det ikke pålegge en årlig eller levetid dollargrense på hvor mye planen vil betale for disse fordelene (de fleste store gruppeplaner dekker de fleste av de viktigste helsemessige fordelene, særlig nå som store gruppeplaner kreves for å gi minimumsverdi).
Forbudet mot livstidsfordeler maksimalt for viktige helsemessige fordeler gjelder selv til grandfathered planer. Og forbudet mot årlige ytelsesgrenser for viktige helsemessige fordeler gjelder grandfathered arbeidsgiver-sponsede planer.
Ingen medisinsk underwriting på små gruppeplaner
Før 2014 kan forsikringsselskapene basere en liten gruppes premie på konsernets samlede sykehistorie, selv om enkelte stater begrenser eller forbyr denne praksisen. Siden 2014 har ACA forbudt helseforsikringsselskaper å bruke en liten gruppes medisinske historie for å bestemme premier. Igjen, i de fleste stater gjelder dette for arbeidsgivere med 50 eller færre ansatte.Pre-eksisterende vilkår er dekket uten ventetid
Før ACA, kunne arbeidsgiversponserte planer pålegge venteperioder for eksisterende forhold dersom enrollet ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før innskrivning i planen (i henhold til HIPAAs vilkår, enrollees som hadde opprettholdt kontinuerlig kredittverdig dekning før innskrivning var ikke underlagt venteperioder for deres eksisterende forhold).Det innebar at en ny ansattes dekning kunne være i kraft (med lønnene til arbeidstakeren), men de eksisterende forholdene var ikke dekket ennå. ACA endrer det. Arbeidsgiver-sponsede helseplaner (inkludert bestefarede og bestemorlige planer) kan ikke pålegge forhåndsbetingte ventetider på nye enrolleer, uavhengig av om de hadde kontinuerlig dekning før de ble innmeldt i planen.
Alle planer inkluderer fødselsdekning
Siden 1978 har arbeidsgiverbaserte helseplaner i USA blitt pålagt å inkludere fødselsdekning dersom arbeidsgiveren hadde 15 eller flere ansatte og valgte å tilby helseforsikring. Og i 19 land var det reguleringer på plass før ACA som krevde fødselsdekning på små gruppeplaner selv når arbeidsgiveren hadde færre enn 15 ansatte.Men fødselspleie er en av ACAs vesentlige helsemessige fordeler, noe som betyr at den er tatt med på alle nye individuelle og små gruppeplaner som er solgt siden 2014. Det fylte hullene i stater der svært små gruppeplaner (færre enn 15 ansatte) ikke må dekke fødselspleie før 2014. Det er ikke arbeidsgivermandat for arbeidsgivere med færre enn 50 ansatte. Men hvis små grupper velger å tilby dekning til sine ansatte, vil planen nå omfatte fødselspleie i alle land.
Venteperioder kan ikke overstige 90 dager
Når en ansatt er kvalifisert for dekning i henhold til en arbeidsgiverbasert plan, kan ventetiden for dekning til å begynne ikke overstige 90 dager (andre regler gjelder i tilfeller der arbeidstakerne må jobbe et bestemt antall timer eller motta en bestemt jobbklassifisering i rekkefølge for å bli bestemt berettiget til dekning).[Merk at dette er forskjellig fra de forhåndsbetingte ventetidene som er beskrevet ovenfor. En arbeidsgiver kan fortsatt gjøre en kvalifisert ansatt vente opp til 90 dager for dekning for å begynne. Men når det begynner, kan det ikke være noen ekstra ventetid før dekning trer i kraft for eksisterende forhold.]
