Hvordan henvisninger jobber med din helseforsikring

En henvisning er en spesiell type forhåndsgodkjenning at individuelle helseplanmedlemmer - først og fremst de med HMO og POS-planer - må skaffe fra sin valgte primærhelslege før de ser en spesialist eller en annen lege innenfor samme nettverk.
Noen planer krever at henvisningen skal være skriftlig direkte fra legen, mens andre vil ta imot en telefonsamtale fra din primærhelseperson.
For å sikre at alt er i orden med å se en spesialist, bør du være proaktiv, og sørg for at forsikringsselskapet ditt har mottatt en henvisning før du gjør en avtale med din spesialist. Det vil du vite at ditt besøk til spesialisten vil bli dekket under helseplanen din.

Referanser som kreves: HMO og POS-planer

Helsevedlikeholdsorganisasjoner, eller HMOer, krever at en person velger en primærpleielege. Den primære omsorg legen er da ansvarlig for å administrere all den enkeltes helsepersonell fremover. Den primære omsorgspersonen blir ansvarlig for å gi anbefalinger så langt som behandlingskurs, spesialistbesøk, medisiner og mer. Den primære omsorgspersonen gir også henvisninger til andre nødvendige tjenester eller spesialistbesøk i nettverket. Disse henvisninger gir deg mulighet til å se en annen lege eller en spesialist innenfor helseplanens nettverk.
Hvis du ikke har en henvisning fra din primærhelsetjeneste lege, eller du bestemmer deg for å gå til en annen lege utenfor helseplanenes nettverk, vil du sannsynligvis måtte betale hele eller det meste av kostnaden for den omsorg, da det ikke vil bli dekket av HMO. En HMO dekker vanligvis bare besøk i nettverket.
HMO er blitt mye mer vanlig i det enkelte helseforsikringsmarkedet de siste årene, da forsikringsselskapene arbeider for å kontrollere kostnadene. Helseforsikringsutvekslingene i enkelte stater har ikke lenger noen PPO-alternativer tilgjengelig.
POS-planer krever også henvisninger fra en PCP for å se en spesialist. Men i motsetning til en HMO, vil en POS generelt dekke noen av kostnadene ved nettverkspleie, så lenge du har en henvisning fra din PCP (med en HMO, må henvisningen fortsatt være for en spesialist som deltar i planens nettverk).

Henvisninger ikke nødvendig: PPOer og EPOer

Henvisninger er ikke nødvendig for en PPO eller en EPO. En foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) er en helseplan som har kontrakter med et bredt nettverk av "foretrukne" leverandører. Du kan også velge din omsorg eller tjeneste ut av nettverket. En eksklusiv leverandørorganisasjon (EPO) har også et nettverk av tilbydere, men det vil generelt ikke dekke noen out-of-network-omsorg, med mindre det er en nødsituasjon.
I motsetning til en organisasjon for helsevedlikehold, i en PPO eller EPO trenger du ikke å velge en primærhelsekliniker, og du trenger ikke henvisninger for å se andre leverandører i nettverket.
På grunn av denne fleksibiliteten har PPO-planer en tendens til å være dyrere enn HMO-planer med ellers sammenlignbare fordeler. Og de har også en tendens til å tiltrekke seg roller med helsemessige forhold, da det er de som vil være villige til å betale høyere premier for å få tilgang til et bredere utvalg av helsepersonell som kan ses uten henvisning. Dette er en del av grunnen til at enkelte markedsforsikringsselskaper har skiftet bort fra PPOer de siste årene.

innbetaling

Forsikringsbetaling for tjenester innenfor et utpekt nettverk varierer mellom HMO, EPO, PPO og POS planer.
In-nettverk:
Uansett om du har en HMO, EPO, POS eller en PPO, for nettverkstjenester, vil du være ansvarlig for kopiering og fradragsberettigelse og samforsikring dersom planen din bruker den.
Out-of-nettverk:
HMO og EPO: Du er vanligvis ikke dekket for noen tjenester utenfor nettverket, med mindre det er en nødsituasjon.
PPO og POS: Det er typisk dekning for nettverkspleie, men leverandøren er fri til å balansere regningen for den delen som forsikringsselskapet ikke dekker siden leverandøren ikke har inngått en kontrakt med forsikringsselskapet ditt (og med en POS, du trenger en henvisning fra din PCP for å få noen forsikringsdekning for behandling utenfor nettverket). Hvis du velger å gå utenfor nettverket for din omsorg, må du vanligvis betale leverandøren først og deretter få refundert av PPO. De fleste PPO-planene har høyere årlige inntektsrammer og out-of-pocket-maksimum for utendørs-omsorg, og det er stadig vanligere å se PPO-planer med ingen grense På kostnader utenom lommen vil du pådra deg dersom du går utenfor nettverket.