Hvordan ville Trump Healthcare Reform Impact arbeidsgiverbasert forsikring?

Selv om debatten om helseomsorgsreform ofte er fokusert på det individuelle forsikringsmarkedet (dvs. for personer som ikke får dekning fra en arbeidsgiver) og Medicaid, vil lovgivningen under vurdering resultere i noen viktige endringer i forsikringen som arbeidsgivere tilbyr til deres arbeidere.
The Affordable Care Act (ACA) har vært på plass siden 2010, og republikanske lovgivere har jobbet for å oppheve det helt siden det ble vedtatt. President Obamas vetopenne holdt loven intakt til 2017, men en gang president Trump tok kontor, det var en vei for republikanerne å gå videre med deres opphevelsesarbeid.
Den 4. mai vedtok lovgiverne i huset deres helseoppgaveregning, American Health Care Act (AHCA), 217-213, og sendte det til senatet. Lovgivningen trengte 216 stemmer for å passere, så vinningen var en veldig smal margin.
Kongressens budsjettkontor hadde ennå ikke skilt den endelige regningen før huset stemte; Tre endringer ble lagt til siden CBO tidligere scorede regningen i mars, så den fullstendige virkningen av AHCA var uklar, selv etter at regningen hadde gått ut av huset. CBO-poenget på den endelige versjonen av regningen ble publisert 24. mai - nesten tre uker etter at huset vedtok lovgivningen.

AHCA: Ta en

Veien til opphevelse har vært noe steinete, med en skarp splittelse blant husrepublikanere når det gjelder hvilke deler av ACA som skal endres eller oppheves. AHCA ble introdusert i mars 2017, men ble trukket minutter før en planlagt avstemning i huset 24. mars etter flere timers debatt på grunn av manglende støtte.
Husets høyttaler Paul Ryan (R, Wisconsin) sa i utgangspunktet at republikanerne ville gå videre med andre ting på deres agenda, men neste uke var AHCA tilbake på bordet. Debatten siden da sentrert rundt å forsøke å finne en middelplass for å forene republikanerne som var imot AHCA. Det var en utfordring, da de lovgivere er på både de moderate og ultra-konservative endene av GOP-spektret.
Det var minst 33 republikanske representanter som motsatte seg AHCA i mars, og selv om republikanerne har et flertall i huset, kan de bare passere lovgivningen dersom ikke mer enn 22 republikanere stemmer nei (alle demokrater har blitt forent mot ACA-opphevelse fra starten).

AHCA Med MacArthur Endring og Upton Endring: 4. mai Stemme = Pass

Forhandlinger i april og begynnelsen av mai omfattet tre tilleggsendringer: det usynlige risikodelingsprogrammet, MacArthur-endringen og Upton-endringen.
Det usynlige risikodelingsprogrammet ble lagt til tidlig i april, og krever 15 milliarder dollar i føderal finansiering over ni år for å bidra til å stabilisere enkelte helseforsikringsmarkeder.
MacArthur-endringen, som ble introdusert i april av Tom MacArthur (R, New Jersey), tillater stater å fravike noen av ACAs forbrukerbeskyttelse, inkludert de viktige helsemessige kravene, aldersforholdsreglene og fellesskapskvaliteten.
Så lenge stater tar noen grunnleggende skritt for å støtte sine forsikringsmarkeder, vil de få lov til å redusere omfanget av de viktige fordelene som må dekkes av individuelle og små gruppeplaner. De vil også kunne tillate forsikringsselskaper å kreve høyere premier til personer med allerede eksisterende forhold som ikke opprettholder kontinuerlig dekning. En person med et gap i dekning på minst 63 dager i de foregående 12 månedene vil bli belastet premier basert på medisinsk historie (dvs. høyere premier hvis de har helsemessige forhold) de første 12 månedene etter å ha inngått en individuell markedsplan (alternativt , vil vanlige AHCA-regler gjelde i stater som ikke søker et frafall, søkere med et gap i dekning vil bli belastet 30 prosent høyere premier i ett år, uavhengig av medisinsk historie).
MacArthur-amendementet mottok støtte fra den konservative House Freedom Caucus, men det presset moderate republikanere lenger unna AHCA, blant bekymringer at mennesker med eksisterende forhold ville miste de beskyttelsene de har fått under ACA.
Upton-endringen, introdusert i mai av Rep. Fred Upton (R, Michigan), gir 8 milliarder dollar over fem år for stater som avstår fra eksisterende eksistensbeskyttelse, for å hjelpe statene å kompensere for noen av de ekstra premiene som folk med pre Eksisterende forhold ville betale. Selv om det er bekymringer at den $ 8 milliarderen over fem år vil være utilstrekkelig, og at endringen faktisk går i kryssformål med ACHAs kontinuerlige dekningskrav, har Upton-endringen svekket noen moderat til å støtte AHCA, og regningen suget gjennom huset på på ettermiddagen den 4. mai.

Senatet's Bill

I juni introduserte senatrepublikanere sin versjon av regningen, med tittelen Better Care Reconciliation Act (BCRA). De har introdusert noen få variasjoner av BCRA; her er en forklaring på forskjellene mellom AHCA og BCRA.
Senatet har også introdusert et "opphevelses- og forsinkelsesmål", som i hovedsak er en ompakket versjon av et lovforslag som kongressen passerte i 2015 (H.R.3762), men som president Obama vetote. Senatrepublikanernes nye versjon av H.R.3762 har tittelen Obamacare Tilbakekallingsloven av 2017 (ORRA). Du kan lese en oppsummering av regningen, samt CBOs analyse av regningen. Det er usannsynlig at ORRA vil vinne nok støtte blant senatrepublikanerne til å passere, ettersom flere av dem har uttrykt forbehold på ideen om å oppheve ACA uten en erstatning klar til å gå.

Påvirkning på arbeidsgiverbegrenset dekning

AHCA har allerede bestått i huset, men senatets versjon av den (BCRA) er forskjellig på mange måter. Hvis senatversjonen passerer, måtte Huset godta endringene før det kunne sendes til presidenten.
Men hvis reformlovgivningen skulle bli vedtatt som, hvordan ville det påvirke folk som får helseforsikring fra en arbeidsgiver? Det meste av fokuset rundt AHCA og BCRA har vært på hvordan dekning vil forandres for folk som kjøper sin egen individuelle markedsforsikring eller mottar Medicaid. Men hva med arbeidsgiver-sponsede planer?
ACA har ført til mange endringer i arbeidsgiver-sponset helseforsikring. La oss se på virkningen AHCA og BCRA vil ha på helseforsikring som folk får fra sine arbeidsgivere.

Store grupper: Eliminering av arbeidsgiver mandat

Arbeidsgivere med 50 eller flere ansatte vil ikke lenger være pålagt å tilby helseforsikring. Under ACA skal arbeidsgivere med 50+ ansatte tilby sin heltidsansatte en rimelig helseforsikring som gir minst minimumsverdi (dvs. dekker minst 60 prosent av gjennomsnittlige medisinske kostnader). Hvis de ikke klarer å gjøre det, er de underlagt en skattestraff. AHCA vil eliminere straffen, med tilbakevirkende virkning i begynnelsen av 2016. Så ACAs regel som krever store arbeidsgivere ville fortsatt være teknisk på bøkene, men det ville ikke være noen konsekvenser for arbeidsgivere som ikke fulgte det.
For å være tydelig, hadde de aller fleste store arbeidsgivere allerede helsefordeler før ACA gjorde det til et krav. Men de tilbyr ikke alle dekning som var både rimelige (definert av ACA i 2017 som en ansatt-dekning som ikke koster mer enn 9,69 prosent av husstandsinntekt) og omfattende. Noen arbeidsgivere krevde ansatte å betale premier som ikke passet ACAs definisjon av rimelige og andre arbeidsgivere - spesielt i tjenesteytende næringer og jobber med høy omsetning - tilbudt "mini-meds" som dekket en liten mengde medisinsk behandling med svært lave fordelingsgrenser (for eksempel en plan som dekket rutinemessig lege besøk, men begrensede totale fordeler til $ 5000 eller $ 10.000 for hele året, som ikke går langt hvis arbeidstakeren er innlagt på sykehus).
En analyse av helseproblemer basert på pre-ACA-data (2009), fant at 38 prosent av de store arbeidsgiverne kunne ha stilt straffer under ACA hvis deres fordeler hadde forblitt uendret når arbeidsgivermandatet trådte i kraft.
Hvis arbeidsgiver mandat straff er eliminert, kan noen store arbeidsgivere gå tilbake til å tilby bare-bein dekning, og noen kan begynne å kreve at ansatte skal betale en større andel av premiene. Dette ville ikke være populært blant de ansatte, så det er sannsynlig at det ikke ville være et fullt skifte tilbake til pre-ACA dekning. Men det er noe å se på, spesielt hvis arbeidsgiveren har økt fordelene dine de siste årene som følge av ACA.
Små arbeidsgivere - definert som færre enn 50 ansatte - har aldri vært pålagt å tilby dekning, slik at opphevelse av ACAs arbeidsgivermandat ikke ville påvirke dem. Imidlertid vil AHCA og BCRA eliminere, fra og med 2020, skattekreditten som lavlønn, kan små arbeidsgivere nå bruke til å kompensere premiekostnader i opptil to års dekning. Selv om dette ikke er en mye brukt bestemmelse av ACA, kan eliminering gjøre det vanskeligere for enkelte små bedrifter å ha råd til dekning.
Kongressenes budsjettkontor anslår at antall personer som er omfattet av arbeidsgiversponsiert forsikring i 2018 vil falle med 2 millioner under AHCA, og i 2026 vil totalt 3 millioner færre personer ha dekning under arbeidsgiverbaserte planer. Under BCRA anslår CBO at 4 millioner færre mennesker vil ha arbeidsgiversponsert helseforsikring i 2018, men at i 2026 ville bare 2 millioner færre personer ha en arbeidsgiverstøttet helseforsikring (sammenlignet med hvordan det ville være i 2026 hvis ACA skulle forbli intakt).
Noen av dem er folk som rett og slett ville melde seg ut av deres arbeidsgiveres planer når den individuelle mandatstraffen er eliminert under AHCA eller BCRA. Men andre er personer hvis arbeidsgivere ville slutte å tilby dekning dersom arbeidsgiverens mandat straff ble eliminert av AHCA.
Det er bemerkelsesverdig at den tidligere CBO-analysen (publisert i slutten av mars) av AHCA hadde antatt at antall personer med arbeidsgiverbaserte planer ville falle med 7 millioner innen 2026. I den senere analysen oppdaget CBO at årsaken til de mindre Nedgang i antall personer som er omfattet av arbeidsgiverbaserte planer (3 millioner i stedet for 7 millioner) skyldes at individuelle markedsdekningsmuligheter vil være av dårlig kvalitet og mindre tilgjengelig i stater som søker dispensasjoner under MacArthur-endringen.
CBO uttaler at færre arbeidsgivere vil vurdere det enkelte marked et godt alternativ til gruppedekning for sine ansatte, og vil dermed fortsette å tilby gruppedekning, selv om de kanskje ikke har gjort det hvis MacArthur-endringen ikke var lagt til AHCA. Selv om CBO ennå ikke har skaffet seg BCRA med Cruz-endringen, ville arbeidsgivere antagelig ha lignende forbehold om å sende sine ansatte til det enkelte marked for å kjøpe egen dekning dersom den endringen skulle implementeres som en del av BCRA (Cruz-endringen ville tillate forsikringsselskaper å tilby ikke-kompatible helseplaner så lenge de tilbyr noen grunnleggende ACA-kompatible planer også).
FSA-bidragsgrenser: eliminert etter 2017
ACA begrenser bidrag til fleksible utgifterskontoer (FSAs) på 2.600 dollar i 2017, indeksert for inflasjon. AHCA og BCRA vil fjerne denne begrensningen etter utgangen av 2017, tilbake til et system hvor arbeidsgiveren fastsetter det maksimale beløpet som kan bidra til arbeidstakernes FSAs.

HSA-bidragsgrenser: Økt fra 2018

For personer som har HSA-kvalifiserte høytrekkbare helseplaner, er gjeldende grense for helseavtaler (HSAs) $ 6 750 for en familie og $ 3 400 for en enkeltperson. Bidragene er før skatt, og kan gjøres av arbeidsgiver eller arbeidstaker, eller en kombinasjon av begge.
Under AHCA og BCRA vil bidragsgrensene økes til lik de maksimale utgifter som er tillatt på helseplaner. I 2017 er det $ 7 150 for en enkeltperson, og $ 13 400 for en familie. I 2018, er det planlagt å øke til $ 7.350 for en person, og $ 14.700 for en familie.
Hvis ansatte kan bidra med flere midler til sine HSAs, vil de ende opp med lavere skattepliktig inntekt, og betale mindre skatt.

Små grupper: Høyere premier for eldre ansatte

ACA krever ikke at små arbeidsgivere tilbyr dekning, men hvis de gjør det, er dekningene selv regulert av ACA. Ikke-grandfathered små gruppeplaner (samt individuelle markedsplaner som folk kjøper seg) har begrensninger med hensyn til hvor mye høyere premier kan være for eldre enrolleer mot yngre enrollees.
Under ACA er forholdet 3: 1. Det betyr at en 64-årig enrolle kan ikke bli belastet mer enn tre ganger så mye som en 21-årig enrollee.
Under AHCA og BCRA vil det imidlertid bli endret til 5: 1 (eller høyere hvis staten bruker et frafall), med mindre en stat valgte å holde ACAs aldersbåndforhold på plass (i sin analyse av BCRA, CBO-prosjekter som de fleste stater ville velge for å tillate 5: 1-forholdet). Med et 5: 1-forhold kan eldre engangsbeløper bli belastet fem ganger så mye som yngre enrolleer (det er kostnaden forsikringsselskapet betaler, som betales delvis av ansatte og delvis av arbeidsgivere. Det beløpet som arbeidsgivere krever at ansatte betaler, kan variere etter alder, men det er føderale aldersdiskrimineringsregler som gjelder).
MacArthur-endringen i AHCA gir stater mulighet til å bruke et aldersforhold på over 5: 1, noe som betyr at småbedriftsansatte over 50 år muligens kan bli belastet mer enn fem ganger så mye som 21-årige ansatte.

Små grupper: Mulig eliminering av metallnivåkrav

ACA krever ikke-grandfathered små gruppeplaner å overholde ACAs metallnivåbetegnelser: bronse, sølv, gull eller platina. Dette er et mål for aktuarmessig verdi (prosentandelen av helsekostnader som en plan forventes å dekke over hele befolkningsandelen, den faktiske dekningsprosenten for en bestemt person vil avhenge av hvor mye helsepersonell brukes). Bronseplanene dekker omtrent 60 prosent av kostnadene, sølvplanene dekker om lag 70 prosent, gullplanene dekker omtrent 80 prosent, og platineplanene dekker omtrent 90 prosent (med et nivå på +/- 2 prosentpoeng på hvert nivå, så en sølvplan kan ha en aktuarmessig verdi hvor som helst i området fra 68 prosent til 72 prosent).
Under AHCA vil kravet om at små grupper (og individuelle) planer stemmer overens med aktuarmessige verdiområder i metallnivå elimineres etter utgangen av 2019. Det ville bety mer variasjon i planene, og ville gjøre det litt vanskeligere å sammenligne epler med epler når man ser på flere planer.
I henhold til BCRA blir ikke aktuarmessige krav til metallnivå endret på føderalt nivå, men stater vil ha frihet til å frafalle eller endre kravene ved hjelp av 1332 dispensasjoner, som ville bli gitt med mye mindre strenge krav under BCRA-regler (1332 fritak er en del av ACA, men ACA har streng veiledning når det gjelder hvordan og når de kan gis, BCRA vil eliminere de fleste av disse kravene).

Cadillac skatt: suspendert til 2026

ACAs Cadillac-skatt er allerede forsinket til 2020, men det har gjort noen arbeidsgivere nervøse da de ser noen år nedover veien. Cadillac-skatten er en 40 prosent avgiftsskatt på den delen av de samlede premiene over et forhåndsbestemt nivå. Det er ment å bare målrette mot de høyeste kostnadene, men kritikerne bekymrer seg over at det over tid vil gjelde for et økende antall planer, på grunn av at helsevesenets kostnadsvekst overskrider inflasjonen. Og i områder i landet hvor helseforsikring er spesielt dyrt (som for eksempel Alaska), ville det gjelde for mye mer enn bare toppnivåplanene.
AHCA og BCRA ville suspendere Cadillac-skatten fra 2020 til 2025, uten at det ble brukt aksessskatt i løpet av den tiden. Begge versjonene av lovgivningen ville planlegge at skattene skulle tre i kraft i 2026, men det er mulig at flere lovgivninger kunne gjennomføres mellom nå og da for å eliminere skatten helt, da det er upopulært på begge sider av den politiske midtgangen.

Statlig fleksibilitet: Viktige helsemessige fordeler

I et forsøk på å få House Freedom Caucus-medlemmer til å støtte AHCA, inkluderte lovgivere MacArthur-endringen for å tillate stater å slappe av de standarder som gjelder for viktige helsemessige fordeler og fellesskapsklassifisering.
Under ACA skal ikke-grandfathered små gruppeplaner (og individuelle markedsplaner) dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler, og små grupper kan ikke bli belastet høyere samlede premier basert på medarbeidernes medisinske historie.
MacArthur-endringen tillater stater å avgjøre om å håndheve disse reglene, i et forsøk på å få ned premier for sunne oppgaver. Avviket er selvfølgelig at folk med allerede eksisterende forhold i stater som velger å gjennomføre laxkrav, kanskje finner ut at de små gruppeplanene som er tilgjengelige for dem ikke er like robuste som dagens planer.
Hvis stater søker dispensasjoner for å tillate høyere premier for personer med allerede eksisterende forhold som opplever et gap i dekning, vil det gjelde i det enkelte marked, i stedet for konsernmarkedet.
BCRA tar en litt annen tilnærming, ved å gi stater rett til å bruke 1332 dispensasjoner for å gjøre endringer som kan inneholde omdefinering av viktige helsemessige fordeler. Som nevnt ovenfor har BCRA en mye mindre restriktiv prosess for å tillate stater å oppnå 1332 dispensasjoner (sammenlignet med ACA). CBO-prosjekter som nesten halvparten av landets befolkning bor i stater som vil søke 1332, unnlater å redusere omfanget av hva som regnes som viktige helsemessige fordeler dersom BCRA skulle bli vedtatt. Dette vil påvirke både individuelle og små gruppeplaner i disse landene, og dekning blir mindre robuste over tid.

Beskyttelse redusert for levetid og årlig maksimal og begrensninger utenom lommen

Under ACA måtte alle ikke-bestefarede planer - individuelle, fullt forsikrede gruppeplaner og selvforsikrede planer - eliminere årlige og levetidskompensasjonslofter (det vil si at en plan ikke kan dekke totale fordeler på $ 1 millioner eller $ 5 millioner lenger , som det ofte var tilfelle før ACA).
Alle ikke-bestefarede planer må også begrense kostnader i nettverket utenom lommen til ikke mer enn et forhåndsbestemt beløp (i 2017 er det $ 7 150 for en enkeltperson).
Men begge disse reglene gjelder bare for viktige helsemessige fordeler. Hvis en stat søker et frafall og reduserer omfanget av ACAs vesentlige helsemessige fordeler, vil reglene om levetid / årlige maksimum og begrensninger utenfor lommen være avslappet. Ting som ikke lenger anses som viktige helsemessige fordeler, vil ikke lenger ha disse beskyttelsene.

Hva's Ikke endring

Noen forbrukerbeskyttelsesaspekter av ACA er mye populære, og er ikke slated for å endres under AHCA eller BCRA. Her er det som sannsynligvis vil være det samme på arbeidsgiverbaserte planer:

Unge voksne kan forbli på foreldres helseplan til 26 år.
Årlige og levetidstilleggslofter er forbudt (i den utstrekning de gjelder for viktige helsemessige fordeler, som beskrevet ovenfor, vil stadig større krav til vesentlige helsemessige fordeler ødelegge forbudet mot årlige og levetidsfordeler)
Ventetid for dekning når ansatte er nyutdannede, kan ikke overstige 90 dager (dette kan endres under BCRAs Cruz-endring - som kanskje eller ikke er i den endelige versjonen av regningen - men det ville være etter hvert lands skjønn).
Utenom lommekostnadene er dekket (2017 grensen er $ 7,150 for en person og $ 14,300 for en familie; i 2018 er grensen $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie). Imidlertid, som beskrevet ovenfor, gjelder kun ubegrensede grenser for viktige helsemessige fordeler.