Lær om forsikringskoder for å unngå faktureringsfeil
En forklaring på fordelene (EOB) er et skjema eller dokument som kan bli sendt til deg av forsikringsselskapet flere uker eller måneder etter at du hadde en helsetjeneste som ble betalt av forsikringsselskapet.
Din EOB er et vindu inn i din medisinske faktureringshistorie. Gjennomgå det nøye for å forsikre deg om at du faktisk mottok tjenesten som faktureres, mengden legen din mottok og din andel er korrekt, og at diagnosen og prosedyren er korrekt oppført og kodet.
Betydningen av forsikringskoder
EOBer, forsikringsskjemaer og medisinske regninger fra legen din eller sykehus kan være vanskelig å forstå på grunn av bruk av koder for å beskrive de utførte tjenestene og diagnosen din. Disse kodene brukes ofte i stedet for vanlig engelsk, og det kan være nyttig for deg å lære om disse kodene, spesielt hvis du har ett eller flere kroniske helseproblemer.For eksempel har millioner av amerikanere type 2 diabetes sammen med høyt blodtrykk og høyt kolesterol. Denne gruppen av mennesker vil sannsynligvis ha flere helsetjenester enn den gjennomsnittlige amerikanske, og derfor må de gjennomgå flere EOBer og medisinske regninger.
Kodesystemer
Helseplaner, medisinske fakturafirmaer og helsepersonell bruker tre forskjellige kodesystemer. Disse kodene ble utviklet for å sikre at det finnes en konsekvent og pålitelig måte for helseforsikringsselskapene å behandle krav fra helsepersonell og betale for helsetjenester.Gjeldende prosedyre terminologi
CPT-koder (Current Procedural Terminology) brukes av leger for å beskrive tjenestene de tilbyr. Legen din vil ikke bli betalt av din helseplan, med mindre en CPT-kode er oppført på kravskjemaet.
CPT-koder er utviklet og oppdatert av American Medical Association (AMA). Dessverre gir AMA ikke åpen tilgang til CPT-kodene. Medisinsk fakturaer som bruker koderne må kjøpe kodende bøker eller online-tilgang til kodene fra AMA.
AMA-siden lar deg søke etter en kode eller navnet på en prosedyre. Organisasjonen begrenser deg imidlertid til ikke mer enn 5 søk per dag (du må opprette en konto og logge på for å kunne bruke søkefunksjonen). Legen din kan også ha et ark (kalt en møteskjema eller "superbill") som viser de vanligste CPT- og diagnosekodene som brukes på kontoret hennes. Din lege kontor kan dele dette skjemaet med deg.
Noen eksempler på CPT-koder er:
- 99201 - Kontor eller annen poliklinisk besøk til evaluering og styring av en ny pasient
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - samling av venøst blod ved venepunktur (tegning av blod)
HMS-systemet (HCPCS) er kodesystemet som brukes av Medicare. Nivå 1 HCPCS-koder er de samme som CPT-kodene fra American Medical Association.
Medicare opprettholder også et sett med koder kjent som HCPCS Level II. Disse kodene brukes til å identifisere produkter, forsyninger og tjenester som ikke er inkludert i CPT-kodene, for eksempel ambulansetjenester og holdbart medisinsk utstyr (rullestoler og sykehus), proteser, ortotika og forsyninger som brukes utenfor legen din.
Noen eksempler på nivå II HCPCS koder er:
- L4386 - walking splint
- E0605 - fordamper
- E0455 - oksygen telt
Internasjonal klassifisering av sykdommer
Det tredje system for koding er den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, eller ICD-koder. Disse kodene, utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO), identifiserer din helsetilstand eller diagnose. ICD-koder brukes ofte i kombinasjon med CPT-kodene for å sikre at helsetilstanden og tjenestene du mottok, samsvarer.
Hvis din diagnose er for eksempel bronkitt og legen din har bestilt en ankelrøntgen, er det sannsynlig at røntgenstrålen ikke vil bli betalt fordi den ikke er relatert til bronkitt. Imidlertid er en røntgenstråle passende og vil bli refundert.
Noen eksempler på ICD-10 koder er:
- E66.0 - fedme på grunn av overskytende kalorier
- F32.0 - mild depresjon
- S93.4 - sprained ankel
USA overgikk fra ICD-9 til ICD-10 koder i 2015, men resten av verdens moderne helsesystemer hadde implementert ICD-10 mange år tidligere. CPT-koder fortsetter å bli brukt i forbindelse med ICD-10-koder (de begge vises på medisinske krav), fordi CPT-koder er for fakturering, mens ICD-10 koder er for å dokumentere diagnoser.
Kodende feil
Å bruke de tre kodningssystemene kan være tungt for en praktiserende lege og opptatt sykehuspersonell, og det er lett å forstå hvorfor kodingsfeil skjer. Fordi helseplanen bruker koder for å ta avgjørelser om hvor mye du skal betale legen din og andre helsepersonell, kan feil ta deg penger.En feil kode kan merke deg med en helsemessig tilstand som du ikke har (det er fortsatt bekymringer for at eksisterende forhold igjen kunne bli et hinder for å oppnå helsedekning under GOP-helsearbeidet), forårsaker overbetaling til legen din og potensielt øke din ut-av-lomme utgifter, eller din helseplan kan nekte ditt krav og ikke betale noe. Det er mulig for legen din, beredskapsrommet eller sykehuset å miskode de tjenestene du mottok, enten å kode feil diagnose eller feil prosedyrer. Selv enkle typografiske feil kan få betydelige konsekvenser.
For eksempel: Doug M. falt mens du jogget. På grunn av smerte i ankelen dro han til sitt lokale beredskapsrom. Etter å ha en røntgen på sin ankel, diagnostiserte ER-legen en forstuet ankel og sendte Doug hjem til hvile. Flere uker senere fikk Doug en regning fra sykehuset for mer enn $ 500 for ankelrøntgen. Da hans EOB kom fram, la han merke til at hans helseplan hadde nektet røntgenkravet.
Doug ringte sin helseplan. Det tok en stund å rette opp en feil gjort av faktureringskonsulenten i beredskapsrommet. Hun tilfeldigvis satt feil nummer i Dougs diagnosekode, endret S93.4 (forstuet ankel) til S53.4 (sprained albue). Dougs helseplan nektet kravet fordi en røntgenrør i ankelen ikke er en test som utføres når noen har en albue skade.
Det er flere trinn i ferd med å fylle ut og sende inn et medisinsk krav. Underveis kan menneskene og datamaskiner som er involvert i prosessen gjøre feil. Hvis kravet ditt er nektet, ikke vær sjenert om å ringe både legen din og din helseplan.
