Foreksisterende tilstands ekskluderingsperiode
I alle sammen seks stater kan helseforsikring som selges i det enkelte marked, ekskludere eksisterende forhold i sin helhet, komme med høyere premier basert på søkerens medisinske historie eller bare være utilgjengelig for enhver pris dersom de eksisterende forholdene var alvorlige nok.
I det arbeidsgiverbaserte markedet kunne enkelte ansatte som ellers var kvalifisert for arbeidsgivernes dekning ikke bli avvist eller belastet tilleggspremier basert på deres medisinske historie (selv om en gruppes premier kunne være basert på den generelle gruppens medisinske historie i mange stater) men ansatte som ikke kunne bevise at de hadde hatt kontinuerlig dekning, var underlagt eksisterende eksistensperioder som varierte i lengden avhengig av hvor lenge arbeidstakeren tidligere var usikret.
Nå som ACA har blitt implementert, er de fleste ikke lenger utsatt for eksisterende eksistensperioder. Selv om som omtalt nedenfor, har bestemor og grandfathered planer i det enkelte marked forskjellige regler.
Hvordan Pre-Existing Condition Exclusions arbeidet før ACA
Før 2014, da ACA vesentlig forsynte helseforsikringsbransjen, ville noen helseplaner godta nye enrolleer, men med en pre-eksisterende tilstand ekskluderingsperiode (dvs. en ventetid før dekning vil bli gitt for alt relatert til den eksisterende tilstanden). Dette var mer vanlig for arbeidsgiversponsorerte planer enn individuelle markedsplaner, da individuelle markedsplaner pleide å ta en mer drakonisk tilnærming til eksisterende forhold, ekskluderer dem på ubestemt tid, belaster høyere premier eller reduserer søknaden helt. Men enkelte individuelle markedsplaner kom med forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger for bare en begrenset periode.Hvis du hadde en eksisterende utestengelsesperiode for perioden, hadde du ikke dekning for noen omsorg eller tjenester relatert til din eksisterende tilstand i et bestemt antall timer, til tross for at du betalte dine månedlige premier. Dette medførte at eventuelle nye, ikke-relaterte helseproblemer som oppsto i løpet av den tiden, var dekket av helseforsikringsselskapet, men eventuelle helseproblemer som var relatert til den eksisterende tilstanden, ble ikke dekket til slutten av den eksisterende tilstandsutestenging periode.
I henhold til HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act fra 1996), var arbeidsgiver-sponsede (gruppeplaner) planer å pålegge eksisterende eksistensperioder hvis en ny enrolle ikke hadde minst 12 måneders kredittverdig dekning (dvs. vært uforsikret før innskrivning i gruppeplanen) uten hull på 63 eller flere dager. 18 måneders kredittverdig dekning kan kreves dersom personen var påmeldt i gruppeplanen sent, etter at hans eller hennes første innmeldingsvindu hadde passert.
Planen fikk lov til å se tilbake i de seks siste månedene av personens medisinske historie, og utelukke eksisterende forhold som ble behandlet i løpet av de seks månedene, med utelukkelsesperioden på ikke mer enn 12 måneder. Lengden på eksisterende eksistensperiode ble redusert med antall måneder som personen hadde hatt kredittverdig de siste 12 månedene. Så en enrollee som hadde vært usikret i fire måneder, kunne ha en fire måneders eksisterende eksistensperiode med den nye planen, forutsatt at han eller hun hadde blitt behandlet for en eksisterende tilstand i de siste seks månedene.
Enkelte stater begrenser eksisterende forhold utenfor HIPAAs begrensninger, men de var generelt noe som folk måtte kjempe med hvis de opplevde et gap i dekning før de var påmeldt i en ny plan før 2014.
I det enkelte marked var HIPAAs restriksjoner generelt ikke gjeldende. Forsikringsselskaper i mange stater så ofte tilbake til 10 eller flere år med søkernes medisinske historie, og kunne utelukke eksisterende forhold for generelt ubegrenset tid.
Forutgående tilstand
En eksisterende tilstand er et helseproblem som eksisterte før du søkte om helseforsikring eller innlemme en ny helseplan.Nesten ethvert medisinsk problem kan falle under paraplyen av en eksisterende tilstand i pre-ACA-dagene. Eksisterende forhold kan variere fra noe like vanlig som astma til noe så alvorlig som hjertesykdom, kreft og diabetes. Slike kroniske helseproblemer som påvirker en stor del av befolkningen ble alle ansett som eksisterende forhold.
Rimelig Care Act
Affordable Care Act endret måten eksisterende forhold håndteres i USA. I det enkelte marked har helseforsikringsselskapene siden 2014 ikke tatt hensyn til helsehistorikken når de bestemmer seg for å selge deg en helseforsikringspolicy eller ikke. De kan ikke utelukke en eksisterende tilstand fra dekning, og de kan heller ikke belaste deg mer fordi du har en eksisterende tilstand.Det samme gjelder for det arbeidsgiversponsoriserte markedet, og gruppeplaner har ikke lenger eksisterende eksistensperioder, uavhengig av om enrolleen har en historie med kontinuerlig dekning og / eller eksisterende forhold. Så snart enrollens dekning blir effektiv, er han eller hun fullt dekket under vilkårene i helseplanen, uten unntak for eksisterende forhold.
Grandmothered og grandfathered planer kjøpt i det enkelte marked (dvs. planer om at folk kjøper seg, i stedet for å skaffe seg fra en arbeidsgiver) er forskjellige skjønt. De trenger ikke å overholde ACAs regler om dekning av eksisterende forhold, og kan fortsette å ekskludere medlemmenees eksisterende forhold.
Grandfathered individuelle markedsplaner har ikke vært i stand til å registrere nye medlemmer siden mars 2010, og farmasøytiske individuelle markedsplaner har ikke vært i stand til å registrere nye medlemmer siden slutten av 2013.
Men hvis en eksisterende enrolle allerede hadde en eksisterende tilstandsutestenging, kan den fortsette å søke på ubestemt tid.
Pre-Existing Condition Exclusions og Medicare
Medicare dekker forhåndsforhold, uten ventetid. Men Medicare tilleggsforsikring (Medigap) kan i enkelte tilfeller pålegge forhåndsbetingede ventetider.Så snart du er 65 og registrert i Medicare Part B, vil ditt seks måneders første innmeldingsvindu for Medigap begynne. I løpet av de seks månedene kan du velge hvilken som helst Medigap-plan som er tilgjengelig i ditt område, og forsikringsselskapet må godta deg uavhengig av din medisinske historie. Men hvis du ikke har hatt kontinuerlig dekning før du registrerer deg i Medicare (dvs. hvis du hadde et gap i dekning i mer enn 63 dager før Medicare-planen trådte i kraft), kan Medigap-forsikringsselskapet pålegge en ventetid på opptil seks måneder før Planen vil betale fordeler for eksisterende forhold.
Det er ingen årlig åpen påmeldingsperiode for Medigap som det er for Medicare Advantage og Medicare Part D. Så hvis du søker om en Medigap-plan etter at den første registreringsperioden avsluttes, kan assurandøren se på din medisinske historie for å avgjøre om du vil akseptere din eller ikke søknad, og hvor mye du skal belaste deg. Det er begrensede situasjoner som utløser garanterte problemvinduer, hvor du kan registrere deg for visse Medigap-planer, og assurandøren kan ikke avvise deg basert på medisinsk historie. Men hvis du registrerer deg med et garantert problem, og du ikke har dekning i 63 dager før du registrerer deg, kan Medigap-forsikringsselskapet pålegge en ventetid på opptil seks måneder før planen dekker dine eksisterende forhold.
