Rimelig og tilpasset din helseforsikring
Oversikt
En rimelig og vanlig avgift er mengden penger som et bestemt helseforsikringsselskap (eller selvforsikret helseplan) bestemmer for det normale eller akseptable betalingsområdet for en bestemt helsetjeneste eller medisinsk prosedyre. Rimelige og vanlige avgifter opererer innenfor bestemte geografiske områder, og de nøyaktige tallene for slike gebyrer avhenger av plasseringen av tjenesten.Et forsikringsselskap vil se på den gjennomsnittlige avgiften som alle helsepersonellene i et gitt område tar betalt for en bestemt tjeneste, og baserer den rimelige og vanlige avgiften på det beløpet. Generelt vil forsikringsselskapet ikke betale mer enn det rimelige og vanlige gebyret for en bestemt tjeneste, uavhengig av hvor mye de medisinske leverandørregningene.
Administrerte omsorgsplaner: Rimelige og vanlige avgifter Ansøk om ikke-nettverkspleie
Nesten alle helseplaner i disse dager er administrerte omsorgsplaner (HMO, PPO, EPO, eller POS planer). I planlagte omsorgsplaner, så lenge pasientene forblir innenfor helseplanens leverandørnettverk, trenger de ikke å bekymre seg for hvilket beløp som anses rimelig og vanlig. I stedet vil forsikringsselskapet ha forhandlet en rate med leverandøren. Denne forhandlede satsen ligner en rimelig og vanlig sats, bortsett fra at den varierer fra en leverandør til en annen, selv innenfor samme geografiske område og for samme forsikringsselskap. Det er fordi det er andre faktorer som er involvert i å fastsette forhandlet rente, inkludert ting som omfanget av virksomheten som forsikringsselskapet forventes å sende til leverandøren og leverandørens resultater av vellykkede resultater.Når en pasient i en behandlet omsorgsplan mottar behandling fra en medisinsk leverandør i nettverket, må beløpet pasienten betaler, være basert på forhandlet rente, og er begrenset av beløpet for fradragsberettiget, kopi, samforsikring eller ut av -maksimum.
Men hvis pasientens plan dekker ikke-nettverkspleie (vanligvis bare POS-planer og PPOer), vil det rimelige og vanlige avgiften komme til spill når pasienten går utenfor nettverket. Det er fordi leverandøren av nettverket ikke har inngått noen kontrakt med forsikringsselskapet, og det er derfor ingen forhandlet pris.
Noen eksempler bidrar til å vise hvordan dette virker
Dinesh har en høyt fradragsberettiget helseplan (HDHP) med en $ 5 000 egenandel og et PPO-nettverk. Hans helseplan vil bare betale for forebyggende omsorg før fradragsberettiget. Han går til en doktor i nettverket som belaster $ 300 for den omsorg som Dinesh mottar. Men Dineshs helseforsikringsselskap og legen har allerede etablert en forhandlet pris på $ 220 for den tjenesten. Så skriver legen av den andre $ 80 og Dinesh må betale $ 220, som vil telle mot egenandel.La oss nå si at Dinesh har et stort krav senere på året og oppfyller sin fulle egenandel. På dette tidspunktet begynner hans helseplan å betale 80 prosent av kostnadene for nettverket og 60 prosent av nettets utgifter. Deretter bestemmer han seg for å se en lege som ikke er i sin helseplan nett. Hans forsikringsselskap vil betale 60 prosent, men det betyr ikke at de vil betale 60 prosent av det som kostnaden for lege utenfor nettverket. I stedet betaler de 60 prosent av det rimelige og vanlige beløpet.
Så hvis doktoren krever $ 500, men Dineshs forsikringsselskap bestemmer at det rimelige og vanlige beløpet bare er $ 350, vil hans helseplan betale $ 210, som er 60 prosent på $ 350. Men legen forventer fortsatt å få hele $ 500, siden hun ikke har signert en kontrakt som godtar en lavere pris. Så etter at Dineshs forsikringsselskap betaler $ 210, kan legen regningen Dinesh for den andre $ 290. I motsetning til nettverkslæren, hvem må avregne beløpet for avgiften over nettverksforhandlet rate, er en utbyder av nettverket ikke forpliktet til å skrive av noe beløp over det rimelige og vanlige beløpet. [Legg merke til at enkelte stater har implementert regler for å beskytte forbrukerne fra hva som anses å være "overraskende" balanse fakturering, som oppstår når en pasient går til et sykehus på nettverket, men mottar deretter behandling fra en leverandør uten nett mens han er i nettverket anlegget.]
Skadesløsninger: Rimelige og vanlige avgifter gjelder, men svært få personer har disse planene
Ifølge Kaiser Familiefondets 2017-analyse av arbeidsgiverbaserte helseplaner, har mindre enn 1 prosent av dekket ansatte ansatte tradisjonelle erstatningsplaner - nesten alle har klart omsorgst dekning i stedet (dette har endret seg de siste tiårene, erstatningsforsikringen har gått ut av tjeneste når helseforsikringsselskapene går til administrert omsorg i et forsøk på å begrense kostnadene og forbedre pasientens utfall).Men tradisjonelle erstatningsplaner fungerer forskjellig. De har ikke leverandørnettverk, så det er heller ingen forhandlede nettverkspriser. Enrollees kan se hvilken som helst lege de velger, og etter at pasienten betaler fradragsberettiget, betaler erstatningsplanen vanligvis en viss prosentandel av kostnadene. Men erstatningsplanen betaler en prosentandel av den rimelige og vanlige kostnaden, i stedet for en prosentandel av beløpet av de medisinske leverandørregningene. Du kan tenke på dette som ligner på det utenom nettverksscenariet beskrevet ovenfor, siden hver lege er ute av nettverket med en erstatningsplan.
Som med utbydere av nettverket når pasientene har klart omsorgsplaner, er en pasient med erstatningsdekning ansvarlig for legenes kostnader over det beløpet forsikringsselskapet betaler. Den medisinske leverandøren er ikke forpliktet til å godta de rimelige og vanlige avgifter som full betaling, og kan sende pasienten et regning for det som er igjen etter at erstatningsplanen betaler sin del. Pasienter kan forhandle direkte med den medisinske leverandøren under slike forhold - noen vil redusere totalregningen hvis pasienten betaler penger, for eksempel, eller vil bli enige om å sette opp et betalingsspill.
Tannprosedyrer
Skadesløsholdsplaner er mer vanlige for tannforsikring enn de er for helseforsikring, men de fleste dental forsikringsselskaper bruker nå administrerte omsorgsnettverk, og erstatningsplaner utgjør en liten del av summen.Som med en helseforsikringsplan eller utelukkende omsorg på en PPO- eller POS-helseplan, fungerer dental erstatningsdekning basert på rimelige og vanlige avgifter. Planen vil typisk ha fradragsberettiget, og vil da betale en prosentandel av den rimelige og vanlige avgiften for en bestemt tannlege. Pasienten vil være ansvarlig for å betale resten av tannlegen.
Når rimelige og vanlige avgifter blir brukt, må du søke etter refusjon fra forsikringsselskapet ditt
Når helseplanen bruker rimelige og vanlige avgifter (i motsetning til en nettverksforhandlet rate), betyr det at det ikke er noen nettverksavtale mellom helseplanen og den medisinske leverandøren du bruker. Dette er enten fordi du går utenfor planens nettverk eller fordi du har en erstatningsplan (husk at hvis du har en helseplan som ikke dekker ikke-nettverkspleie i det hele tatt, som vanligvis er tilfelle med HMOs og EPOs, du skal betale hele regningen hvis du går ut av nettverket; rimelige og vanlige avgifter vil ikke være en del av ligningen, da forsikringsselskapet ikke betaler noe).Når den medisinske leverandøren ikke har en avtale med forsikringsselskapet, kan de ikke være villige til å sende regningen til forsikringsselskapet ditt. I stedet kan de forvente at du skal betale dem fullt ut (merk at dette vil være det de betaler - ikke den rimelige og vanlige avgiften) og deretter søke refusjon fra forsikringsselskapet ditt.
Hvis du mottar medisinsk behandling hos en leverandør som ikke har avtale med forsikringsselskapet ditt, må du sørge for at du forstår på forhånd hvordan fakturering vil fungere. Hvis du skal betale hele regningen og deretter søke delvis refusjon fra forsikringsselskapet, kan legen la deg betale en del av den oppe og deretter vente med å betale resten til du mottar refusjon fra forsikringsselskapet. Men igjen, dette er noe du vil ønske å sortere ut på forhånd, slik at du og dine medisinske leverandører er på samme side.
Også kjent som: En rimelig og vanlig avgift er også ofte referert til som en vanlig avgift, en rimelig avgift og en vanlig avgift.
