Årsaker til helseforsikring Krav til avslag og hva du bør gjøre

En helseforsikring benektelse skjer når helseforsikringsselskapet nekter å betale for noe.
Også kjent som et krav om avslag, kan forsikringsselskapet nekte å betale for behandling, test eller prosedyre etter at du har gjort det eller når du søker forhåndstillatelse før du har mottatt helsevesenet.

Hvorfor helseforsikringsselskaper utstedelser

Det er bokstavelig talt hundrevis av grunner til at en helseplan kan nekte betaling for helsetjenester. Noen grunner er enkle og relativt enkle å fikse, noen er vanskeligere å adressere.
Vanlige grunner til en helseforsikring benektning inkluderer:

Papirblandinger. For eksempel har doktorkontoret sendt inn krav til John Q. Public, men assurandøren din har du oppført som John O. Public.
Forsikringsselskapet mener at den forespurte tjenesten ikke er medisinsk nødvendig. Det er to mulige årsaker til dette:

Du trenger virkelig ikke den forespurte tjenesten.
Du trenger tjenesten, men du har ikke overbevist din helseforsikrer om det. Kanskje du trenger å gi mer informasjon om hvorfor du trenger den forespurte tjenesten.

Forsikringsselskapet vil at du skal prøve et annet, vanligvis billigere alternativ først. I dette tilfellet vil mange ganger den forespurte tjenesten bli godkjent hvis du prøver det billigere alternativet først og det virker ikke.
Den forespurte tjenesten er ikke en fordel. Dette er vanlig for ting som kosmetisk kirurgi eller behandlinger som ikke er godkjent av FDA.
Din helseplan vil ikke godkjenne tjenesten hvis den leveres av den aktuelle helsepersonell, men vil godkjenne tjenesten hvis du bruker en annen leverandør. I dette tilfellet kan tjenesten bli godkjent hvis du velger en annen helsepersonell. Alternativt kan du prøve å overbevise forsikringsselskapet om at din valgte leverandør er den eneste leverandøren som er i stand til å yte denne tjenesten.
Utilstrekkelig informasjon levert med kravet eller forhåndsgodkjenningsforespørselen. For eksempel har du bedt om en MR av foten din, men legen din har ikke sendt noen informasjon om hva som var galt med foten din.
Du fulgte ikke reglene. La oss si at din helseplan krever at du får forhåndsgodkjenning for en bestemt ikke-nødtest. Du har testen gjort uten å få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt. Forsikringsselskapet har rett til å nekte betaling for den testen, selv om du virkelig trengte det fordi du ikke fulgte helseplanens regler.

Hva å gjøre om en fornektelse

Enten din helseplan nekter et krav på en tjeneste du allerede har mottatt eller det nekter en forhåndsgodkjenningsforespørsel, blir det fornektet å få en fornektelse. Hvis du får forhåndsgodkjenning, kan du tenke deg at du er forbudt å få behandling, test eller prosedyre. Tenk igjen.
Et fornektelse betyr ikke at du ikke har lov til å ha den aktuelle helsetjenesten. I stedet betyr det bare at forsikringsselskapet ikke betaler for det. Hvis du er villig til å betale for det selv, utenom lommen, vil du sannsynligvis kunne ha helsevesenet uten ytterligere forsinkelser..
Hvis du ikke har råd til å betale ut av lommen, eller hvis du heller ikke vil, kan det være lurt å se på årsaken til fornektelsen for å se om du kan få det til å slå seg om. Denne prosessen kalles tiltalende et fornektelse.
Alle helseplaner har en prosess på plass for tiltalende fornektelser. Denne prosessen vil bli skissert i informasjonen du mottar når du blir varslet om at kravet eller forhåndsgodkjenningsforespørselen er nektet. Følg helseplanens klageprosedyre nøye. Hold god oversikt over hvert trinn du har tatt, når du tok det, og hvem du snakket med hvis du gjør ting på telefonen.
Hvis du ikke klarer å løse problemet ved å jobbe internt i helseplanen din, kan du be om en ekstern gjennomgang av fornektelsen. Dette betyr at et myndighetsorgan eller annen nøytral tredjepart vil gjennomgå ditt krav om avslag.