Forstå Medicare Del D Dekningsgap
Fra og med 2020 vil det ikke lenger være et doughnuthull for generikk heller; du betaler maksimalt 25 prosent av kostnaden for legemidlene dine når du oppfyller fradragsberettiget (hvis du har en), eller et mindre kostnadsdelingsbeløp hvis planen din bruker en annen fordelsdesign.
Hitting Donut Hole
Selv om alle reseptbelagte legemiddelplaner må forklare dekningsgapet i litteratur og reklame, kommer det som et sjokk for mange enrollees når de går plutselig fra å gjøre kopiering eller betaler 25 prosent av legemiddelkostnadene til å betale en mye større prosentandel når de kommer inn i smultringen hull. Imidlertid vil ikke alle på Medicare komme inn i dekningskløften, og hvis du kvalifiserer for ekstra hjelp til å betale din Medicare Part D-kostnader, vil du ikke falle i donuthullet heller.Fra 2019 er det bare et doughnuthull for generiske legemidler, og økningen i out-of-pocket-utgifter i donuthullet er mye mildere enn for flere år siden.
Hvordan doughnut hullet fungerer
Dette er standard D-reseptplan for del D som kreves av Medicare i 2019 (Del D-planene kan tilby mer sjenerøse fordeler, men disse er minimumsdekningskravene):- Hvis du går med i en Medicare reseptbelagte legemiddelplan, må du kanskje betale opp til de første $ 415 av legemiddelkostnadene, avhengig av planen din. Dette er kjent som fradragsberettiget. Noen planer har ikke egenandel, eller har en mindre egenandel.
- I løpet av den første dekningsfasen (etter fradragsberettiget er oppfylt, forutsatt at planen har fradragsberettiget), betaler du en kopiering eller samforsikring, og del D-narkotikaplanen din betaler sin andel for hvert dekket stoff før din samlede beløp (inkludert egenandel) når $ 3820.
- Når du og del D-narkotikaplanen har brukt $ 3.820 for dekket stoff, vil du være i doughnuthullet for generiske legemidler (siden det beløpet du betaler, teller også, vil du ikke personlig ha brukt så mye ut av -pocket narkotikakostnader når du kommer til doughnuthullet). Før 2011 måtte du betale hele kostnaden for reseptbelagte legemidler mens du var i doughnuthullet. Men begynnelsen i 2011 begynte en rabatt å gjelde for kostnaden av narkotika mens enrollene var i doughnuthullet. I 2019 betaler du ikke mer enn 37 prosent av kostnaden for dekket generiske legemidler (som opprinnelig planlagt, ville du ikke ha betalt mer enn 30 prosent av kostnaden for merkenavn narkotika mens du var i doughnuthullet i 2019, men Bipartisan Budsjettloven av 2018 senket dette til 25 prosent, som er det samme som grensen som gjelder før totalutgifter nå $ 3.820, og dermed er det ikke lenger en doughnut for merkenavn).
- Donuthullet fortsetter til din totale ut-fra-lommekostnad når $ 5,100. Dette årlige utgiftsbeløpet inkluderer din årlige fradragsberettigede, kopi og samforsikringsbeløp, og det inkluderer også produsentens rabatt på stoffene du får mens du er i dekningsgapet (så selv om du betaler bare 25 prosent av kostnaden av merkenavn narkotika mens du er i doughnuthullet i 2019, blir 95 prosent av kostnaden for stoffet talt i forhold til kostnadene dine utenom lommen, noe som hjelper deg med å komme deg ut av smultring hull tidligere).
- Når stoffet ditt når ut til $ 5,100 i 2019, slutter dekningspapiret, og din narkotikaplan betaler mesteparten av kostnadene for de dekket stoffene i resten av året. Du vil da være ansvarlig for en liten kopiering ($ 3,40 eller $ 8,50, avhengig av om stoffet er generisk / foretrukket merkenavn eller ikke-foretrukket merkenavn) eller coinsurance (5 prosent av kostnaden), alt etter hvilket som er bra. Dette nivået, når du bare betaler en svært liten del av legemiddelkostnadene dine, er kjent som katastrofalt dekning.
Dekningen kan variere avhengig av planen din
Det er viktig å forstå at din D-reseptbelagte legemiddelplan kan avvike fra standard Medicare-planen bare hvis planen gir deg en bedre fordel. For eksempel kan planen eliminere eller senke beløpet på fradragsberettiget. Og din plan kan betale for generiske eller foretrukne merkenavn medisiner i dekningspapiret.Helse Reform og Medicare Del D
Seksjon 3301 i Affordable Care Act, undertegnet i lov 23. mars 2010, gjør endringer i Medicare Part D for å redusere dine kostnader utenfor lommen når du kommer til doughnuthullet, inkludert:- I 2010, hvis du hadde utgifter i dekningsgapet, burde du ha mottatt en $ 250 rabatt fra Medicare.
- Begynnelsen i 2011, hvis du nådde doughnuthullet, ble du gitt en 50 prosent rabatt på den totale kostnaden av merkenavn narkotika mens du er i gapet.
- Medicare begynte å infase ytterligere rabatter på bekostning av både merkenavn og generiske stoffer, fra 2012 og fremover. Fra 2019 betaler du 25 prosent av kostnaden for merkenavn, mens du er i doughnuthullet (som er det samme som beløpet du betaler etter å ha møtt fradragsberettiget, men før du kommer inn i doughnuthullet) og 37 prosent av kostnaden for generiske legemidler.
Medicare Del D-eksempler
For å bedre forstå hvor mye reseptbelagte legemidler kan koste deg på Medicare D, her er noen eksempler:Charley Smith
Charley Smith tar tre medisiner for å behandle sitt høye blodtrykk og høyt kolesterol. Disse medisinene vil koste ham rundt $ 1200 i 2019. Charley registrerte seg i en Medicare reseptbelagte legemiddelplan som har en lav premie og tilbyr standard Medicare narkotikabenefit, inkludert en fradragsberettiget og standard legemiddeldekning i donuthullet.
Dette er hva hans reseptbelagte medisiner vil koste i planen han har valgt:
- Charley betaler en egenandel av $ 415.
- Han vil da betale 25 prosent (coinsurance) av gjenværende $ 795 kostnaden for medisinene hans ($ 1200 - $ 415 = $ 785). Hans ytterligere lommekostnad i løpet av denne innledende dekningstiden vil være $ 196. ($ 785 x 25 prosent = $ 196).
- Siden Charley ikke nådde den første begrensningsgrensen på $ 3,820, vil han ikke komme inn i doughnuthullet.
Mary Jones
Mary Jones tar tre medisiner for å behandle hennes type 2 diabetes, høyt blodtrykk og høyt kolesterol-alle merkenavn. Disse medisinene vil koste henne rundt $ 4500 i 2019. Mary ble med i Medicare reseptbelagte legemiddelplan som tilbyr standard Medicare narkotikapenger, inkludert en fradragsberettiget og standard dekning mens du er i doughnut-hullet.
Dette er hva hennes reseptbelagte medisiner vil koste i planen hun har valgt:
- Mary vil betale en egenandel av $ 415.
- Hun vil da betale 25 prosent av kostnaden for medisinene sine for den neste $ 3,405-verdien av narkotika (det er $ 3,820 cap minus $ 415 fradragsberettiget) til hun når dekningspapiret. Hennes ekstra lommekostnad i løpet av denne innledende dekningstiden vil være omtrent $ 851 (siden $ 3,405 ganger 25 prosent = $ 851,25).
- Siden Mary oppnådde $ 3.820 i narkotikabruk ($ 415 + $ 3,405 = $ 3,820), kommer hun inn i doughnuthullet. Før 2011 hadde Mary vært ansvarlig for 100 prosent av kostnadene hennes på dette tidspunktet. Men siden alle Marys medisiner er merkenavn, vil hun bare måtte betale 25 prosent av legemiddelkostnadene mens de i donuthullet (hvis hun skulle begynne å ta noen generiske medisiner, ville hun skylde 37 prosent av kostnadene til dem narkotika mens i donuthullet). Hun trenger å samle ytterligere 1 280 dollar i narkotikakostnader før hun kommer ut av doughnuthullet, men begge sine egne kostnader (25 prosent av kostnaden for narkotika) og den 70 prosent rabatten som narkotikaprodusenten gir, teller til å oppnå det $ 1,280. Så mens det vil ta rundt $ 1 347 i totale narkotikakostnader ($ 1 280 divisjonert med 95 prosent), vil Mary bare måtte betale om $ 337 ut av egen lomme mens i doughnuthullet (25 prosent av det $ 1,347).
- Selv om doughnuthullet har stengt for merkenavn (noe som betyr at enrollet betaler bare 25 prosent av kostnaden mens det er i doughnuthullet), er konseptet med doughnut-hullet fortsatt viktig når det gjelder komme seg ut av doughnut hullet og skiftende til katastrofale dekning. Hvis Mary skulle bli foreskrevet ekstra dyre medisiner i løpet av året, og hennes rusmiddelbruk økte drastisk, ville den øvre grensen til doughnuthullet gi økonomisk beskyttelse, slik at hun bare ville betale beskjedne kopier eller 5 prosent av kostnaden for medisinene hennes etter når det katastrofale dekningsnivået.
