Forstå Medicare Two-Midnight Rule og SNF Three-Day Rule

Du ville håpe at det å være syk nok til å bli på sykehuset over natten ville være nok til å få Medicare til å betale sin rettferdige andel. Det som er rettferdig i dine øyne og i Medicare-øynene, kan imidlertid være veldig annerledes.
Med Medicare forventet å gå tom for midler innen 2030, tidligere hvis GOP klarer å passere sin foreslåtte skatteovergangslovgivning, tar programmet sikte på å redusere kostnadene hvor som helst. Det gjør dette ved å kompensere for visse kostnader for deg. Følgende regler er viktige for deg å forstå, spesielt fordi de er basert mer på når ting skjer enn på din helse.

The Two-Midnight Rule

Før midnattregelen ble sykehusopphold basert på medisinsk behov. Enkelt sagt, hvis du hadde en alvorlig medisinsk tilstand, ble du innlagt som en pasient fordi sykehuset var det mest hensiktsmessige stedet for å motta den omsorgen; det vil si at tester og prosedyrer ikke kunne gjøres rimelig på et legekontor, i en poliklinisk sykehusavdeling, hjemme eller på en dyktig sykepleie.
Det endret seg i 2013 da Two-Midnight Rule kom inn i spill. Nå er det ikke bare nødvendig at du har en gyldig medisinsk grunn til å bli innlagt som en pasient, men sykehusoppholdet må også forventes å strekke seg over to midnatt:
"Et sykehusopphold som starter kl 23:59 den 23. januar, som går til 12:01 den 25. januar (24 timer, 1 minutt) teller det samme som en start klokka 12:01 den 23. januar og går til 12:01 AM 25. januar (48 timer). Begge oppholdene strekker seg over to midter. "
Medicare baserer regelmessig regelen om midnatt i stedet for den faktiske tiden en person bruker på sykehuset. Dette gjør det ikke rimelig for begunstigede, og av denne grunn har mange mennesker og til og med sykehus truffet tiltak mot regjeringen i søksmål.
Hva det koster deg: Når du ikke er innlagt som en pasient, blir du under observasjon. Et innlagt opphold blir fakturert til Medicare Del A, mens et observasjonsopphold faktureres til Medicare del B. Del A belaster deg en enkelt fradragsberettiget for hele oppholdet ditt, $ 1,340 i 2018, i tillegg til 20 prosent av alle legeavgifter. Del B belaster deg 20 prosent for hver mottatt tjeneste, inkludert legeavgift. Selv om sykehuset ikke har lov til å belaste deg mer enn den årlige del A-fradragsberettiget beløpet for en enkelt tjeneste, legger kostnadene opp raskt. Vanligvis koster et observasjonsopphold mer enn en pasientopptak av tilsvarende varighet, selv om du mottok de samme eksakte tjenestene.

Den dyktige sykepleiefasiliteten Tre-dagers regel

Folk kan trenge dyktig omsorg etter å ha blitt innlagt på sykehus med alvorlig sykdom. De kan ikke lenger kreve det høye omsorgsprosessen et sykehus gir, men det kan være fysisk usikkert å gå hjem. De kan trenge ekstra omsorg, nært overvåking og hyppige tjenester, som fysisk og ergoterapi. Et opphold i en dyktig sykepleie (SNF) eller rehabiliteringssenter kan være hensiktsmessig i disse tilfellene.
Kvalifiserende for innlagt pasientopptak betyr imidlertid ikke at du nødvendigvis kvalifiserer for rehabiliteringspleie etter innlagt sykehusinnleggelse. Alt kommer ned til SNF Tre-dagers regel.
Regelen sier at du må bli innlagt som en pasient i tre påfølgende dager for å kvalifisere seg til et opphold i en dyktig sykepleie. Dessverre teller ikke dagen du overføres til anlegget. I hovedsak må du kategoriseres som en pasient i fire dager:
Hvis du ble plassert under observasjon på din første dag, vil den dagen ikke regnes med ditt tre-dagers krav.
Husk at Medicare ikke tillater at legen din eller sykehuset omvendt endrer ordrer. Selv om sykehusoppholdet ditt er lengre enn to midnattserier, kan de dagene ikke omdannes til pasientstatus etter det faktum. Dette betyr at du trenger et enda lengre sykehusopphold for å kvalifisere deg til pleiehjem.
Hva det koster deg: Hvis du møter SNF Tre-Dagers Regel, vil Medicare Part A dekke alle kostnader for dyktig sykepleie, opphold i 20 dager. Du betaler en kopi på $ 167,50 per dag i 2018 i dagene 21 til 100. Etter det er du alene. Hvis du ikke er innlagt som en pasient i tre påfølgende dager, vil alle rehabiliteringsutgifter faktureres direkte til deg. I så fall vil verken Medicare Del A eller Del B dekke disse tjenestene.

Unntak for Medicares Timed Rules

Reglene endres litt når du har operasjon. Enkelte prosedyrer er på en pasient-kun-liste, noe som betyr at Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) gjenkjenner kompleksiteten til bestemte operasjoner og automatisk godkjenner dem for innlagt pasientopptak. Two-Midnight Rule gjelder ikke i dette tilfellet.
Hvis du er med i Medicare Shared Savings Program, kan du kvalifisere for et frafall til SNF Tre-dagers regel.
Minus disse unntakene følger tradisjonell Medicare (del A og del B) to midnattsregel og tre-dagers pasientregel. Medicare Advantage (del C) planer, derimot, kan tilby mer fleksibilitet. Det kan være en god og dårlig ting.
Det gode: En Medicare Advantage-plan har muligheten til å utsette SNF Tre-dagers regel. Uansett lengden på ditt sykehusopphold, kan du få tilgang til rehabiliteringspleie du trenger.
Det dårlige: Medicare Advantage-planer kan velge bort operasjoner på kun pasienten-kun-listen, noe som betyr at de ikke trenger å godkjenne dem for pasientdekning. De kunne regne dem som ambulante prosedyrer. Det kan føre til at noen operasjoner koster deg mer i lommekostnader.
Den stygge: Generelt sett følger Medicare Advantage-planene også Two-Midnight Rule.

Et ord fra Verywell

Timing er alt. Medicare begrenser hvor mye del A vil betale ved å sette tidsbegrensninger på din omsorg. Two Midnight Rule og SNF Three-Day Rule har en tendens til å styre omsorgen mot Medicare Part B, hvor du vanligvis betaler mer ut av lommen for de samme tjenestene. Dessverre kan du finne det vanskeligere å få den omsorg du trenger til den prisen du fortjener.