Hva er en Benchmark Plan under ACA?

I årene siden Affordable Care Act (ACA) ble vedtatt, har begrepet "benchmark plan" blitt brukt mye. Men det er vant til å beskrive to svært forskjellige aspekter av lovens forskrifter, som kan være forvirrende for forbrukerne. Vanligvis vil konteksten la deg bestemme hvilken definisjon som refereres, så lenge du forstår begge typer referanseplaner.
Referanseplanen refererer til:

Den nest laveste pris sølvplanen i bytte i hvert område, i det enkelte forsikringsmarkedet, OR
Planen som hver stat bruker til å definere viktige helsemessige fordeler innen denne tilstanden for individuelle og små gruppeplaner.

Dette er to svært forskjellige konsepter, men begge har samme navn, noe som sikkert kan føre til forvirring. La oss ta en titt på hvordan hver type referanseplan fungerer.

Den andre lavest kostbare sølvplanen i børsen

For personer som er kvalifisert for ACAs premiumsubsidier (premium skattekreditter), er subsidiebeløpene basert på å holde etterskuddsprinsippet til den laveste pris-sølvplanen til en forutbestemt prosentandel av inntektsinntektene. Den andre laveste-kostnadsplanen kalles referanseplanen.
Referanseplanen varierer fra ett område til et annet, og fra ett år til det neste siden dets status som referanse bestemmes helt av prisen i forhold til de andre sølvplanene som er tilgjengelige i dette området. Så i en stat kan det være flere forskjellige referanseplaner hvis staten har et robust forsikringsmarked som varierer fra en lokalitet til en annen, eller det kan være en enkelt plan som holder referansepunktet i hele staten, dersom staten har en enkelt forsikringsselskap eller flere forsikringsselskaper med konsekvent prising over hele staten.
Under åpen innmelding for individuell markedsdekning (1. november til 15. desember i de fleste stater) kan forbrukerne se hva kostnaden for referanseplanen vil være for det kommende året. De vil også se hvilket beløp, om noen vil få tilsendt premiesubsidier, basert på hvor mye referanseplanen vil koste for den enrollen, kostnaden for den faktiske planen de vil kjøpe, og deres inntekter (og den tilhørende prosentandelen av deres inntekt at de ville bli forventet å betale for referanseplanen, matematikken for det er forklart her).
Referanseplanen kan tilbys av et annet forsikringsselskap fra ett år til det neste, siden forsikringsselskapene endrer sine priser hvert år. Prisene er da satt for året, så referanseplanen i et gitt område vil ikke endres til neste år med mindre et forsikringsselskap slipper ut markedet i midten av året (dette er sjeldent, men det har skjedd - noen av ACAs CO-OPs ble tvunget til å stenge midt på året i 2015 og 2016). Men for det følgende år kan assurandørers rangering på prisskalaen blandes, da noen forsikringsselskaper øker sine priser mer enn andre, og noen reduserer selv sine priser fra ett år til det neste.
Men takeaway-punktet å forstå er at premiebidraget ditt er basert på hvor mye det ville koste deg å kjøpe referanseplanen. Du kan bruke det subsidiet til å kjøpe en hvilken som helst metallplan i bytte. Du trenger ikke å kjøpe referanseplanen, men premiebidraget ditt vil være det samme beløpet, uansett hvilken plan du velger (etter premiebeløpet varierer det betydelig, avhengig av hvilken plan du velger).

Statlig baserte standarder for viktige helsemessige fordeler

Den andre typen referanseplan er referanseplanen i hver stat for å bestemme hvilke fordeler dekkes av individuelle og små gruppeplaner i staten. Alle nye individuelle og små gruppeplaner må dekke ACAs ti viktige helsemessige fordeler (det er noe spillerum for barneteknisk dental / visjon dekning, men de andre ni viktige helsemessige fordelene må integreres i alle ACA-kompatible individuelle og små gruppeplaner). Og mens store gruppeplaner ikke trenger å dekke de viktige helsemessige fordelene, kan de ikke pålegge årlige eller levetidsfordeler maksimalt på noen viktige helsemessige fordeler de dekker.
Så det er viktig å avklare hva som teller som en viktig helsefordel. ACA definerte dem med bevisst brede slag, og holdt oversikten over de ti viktige helsemessige fordelene til kulepoeng som ville passe på en halv side. Loven la også merke til at HHS hadde ansvaret for at dekningene ville være "lik omfanget av fordelene som tilbys under en typisk arbeidsplan".
Derfra overlot den føderale regjeringen det til HHS å sortere ut detaljene. HHS, på sin side, oppgave hver stat med å utpeke en referanseplan som ville bli brukt som referanseplan for nye individuelle og små gruppeplaner i den staten. I 2012 publiserte HHS en liste over vanlige spørsmål om referanseplaner, for å hjelpe stater med å følge prosessen, og ytterligere veiledning ble publisert i 2015. Stater fikk lov til å velge sin referanseplan fra en av følgende fire alternativer ("største" er bestemt basert på innmelding):

En av de tre største små gruppeplanene i staten
En av de tre største statlige ansattes helsepensjonsplaner (dekning til statlige ansatte)
En av de tre største føderale ansattes helsepensjonsplaner (FEHBP-alternativer til føderale ansatte)
Den største ikke-Medicaid HMO-planen som tilbys i statens kommersielle marked.

Tanken var at noen av disse alternativene ville tilby solid og robust dekning, og det ville ikke være sannsynlig at de ville få "bare bein" dekning siden de ble tilbudt til regjeringsarbeidere eller ble valgt av et betydelig antall bedrifter for å forsikre sine ansatte.
For 2014 til 2016 var referanseplanen en plan som ble tilbudt i 2012 (siden det var da stater fastslå sine referanseplaner). Noen av dem måtte suppleres for å sikre at de dekket alle EHBene, siden planene ikke var nødvendig for å være ACA-kompatible i 2012. For 2017 til 2019 er referanseplanen en plan som ble tilbudt i 2014. Nesten alle statene har valgt små gruppeplaner som deres referanse. Spesifikke plandetaljer for hver stats referanseplanvalg er tilgjengelig her.
Fra og med 2020, under forskrifter som inngår i 2019 Benefit and Payment Parameters, gir CMS stater mer fleksibilitet i utformingen av deres EHB benchmark planer. En stat kan velge å vedta en annen stats referanseplan som sin egen, eller å inkludere ulike segmenter av ulike staters referanseplaner for å lage sin egen hybrid referanseplan. I tillegg kan stater nå velge eller utforme en ny referanseplan årlig, i stedet for å fortsette å bruke referanseplanen som ble ferdiggjort i 2017. Ifølge CMS har Illinois endret sin referanseplan under de nye reglene. De andre statene har så langt valgt å fortsette å bruke referanseplanen de brukte 2017-2019.
Individuelle markeds- og gruppeplaner som tilbys i en stat, må omfatte dekning som er "vesentlig lik" til fordelene som tilbys av referanseplanen som staten valgte. Det er kontinuitet fra en stat til en annen, da ACA definerte de generelle parametrene for EHB. Men variasjonen i statlige referanseplaner er hvorfor du ser noen tjenester som ufruktbarhet, dekket forskjellig fra stat til stat, basert på enten mandater som gjelder i staten eller forskjeller fra en stats referanseplan til en annen.

Et ord fra Verywell

Når du hører noen som snakker om en referanseplan i forhold til ACA, vil konteksten la deg avgjøre hvilken type referanseplan som diskuteres..
Taler de om den nest laveste pris sølvplanen som tilbys i det enkelte marked på utvekslingen, eller om planen som en bestemt stat har valgt for å tjene som den grunnleggende fordelerpakken som alle ACA-kompatible individuelle og små grupper planlegger i Staten er basert? Når du er klar over det, vil detaljene ovenfor hjelpe deg med å få mening i diskusjonen.