Vil helseforsikring betale for valgfri kirurgi?

Tenk helseforsikring vil ikke betale for elektiv kirurgi? Feil. Helseforsikring vil Betal for elektiv kirurgi. Faktisk er de fleste kirurgiske prosedyrer gjort i USA valgfrie operasjoner; De fleste er betalt for, i hvert fall delvis, av helseforsikring. Selv Medicare og Medicaid betaler for elektiv kirurgi.
Fangsten er at de fleste helseplaner bare betaler for elektiv kirurgi som er medisinsk nødvendig, og din helseforsikrings oppfatning av hva som er medisinsk nødvendig, kan avvike fra din kirurgs mening.

Hvorfor Valgt Kirurgisk Dekningsproblem Forvirrer Folk

Folk tror at helseforsikring ikke betaler for elektiv kirurgi fordi de forvirrer begrepet "elektiv" med begrepet "ikke medisinsk nødvendig". De er ikke det samme.
En valgfri kirurgi er en kirurgisk prosedyre du kan velge å ha, eller velge (velge) ikke å ha. Noen valgfrie operasjoner er medisinsk nødvendige; noen er ikke.
Hver helseplan vil ha en litt annen definisjon av medisinsk nødvendig. Imidlertid er det generelt en medisinsk nødvendig kirurgisk prosedyre:

Behandler eller diagnostiserer en sykdom, skade, deformitet, sykdom eller signifikante symptomer som alvorlig smerte.
Kan være nødvendig for at kroppen din skal fungere som den skal fungere, eller så nær som mulig.

Eksempler på valgfri kirurgi og medisinsk nødvendig kirurgi

Valgfri og medisinsk nødvendig. Du har alvorlig kneledgikt. Du har prøvd behandlinger som felles injeksjoner, ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, og til og med tapt litt vekt. Du har problemer med å komme opp og ned på verandaen på verandaen. Din ortopediske kirurg sier at du trenger et knæbytte. Du planlegger operasjonen for neste september fordi barnebarnene dine kommer til å besøke i løpet av sommeren, og du vil ikke bli frisk under besøket..
- Kirurgi er medisinsk nødvendig fordi du trenger det for å la kneet fungere så tett som mulig på måten det skal fungere på. Operasjonen er valgfri fordi du kan velge å forsinke den til september, velger å ha den neste uke eller velge å avgi det helt og bare hakke rundt og være i smerte. De fleste helseplaner vil dekke denne operasjonen.
Ikke-valgfri og medisinsk nødvendig. Du er skutt i nakken i en jaktulykke. Du mister mye blod, og du har problemer med å opprettholde luftveien. Du blir tatt med helikopter til traumasenteret hvor du raskt blir tatt til kirurgi.
- Denne nødoperasjonen var ikke elektiv. Hvis du hadde valgt å avstå operasjonen, ville du ha dødd-raskt. Operasjonen kunne ikke blitt utsatt. Faktisk var du heldig å ha gjort det til operasjonsrommet i live. Operasjonen var medisinsk nødvendig for å kontrollere blødningen, beskytte luftveiene, og reparere skaden forårsaket av skuddssår. De fleste helseplaner vil dekke denne operasjonen, selv om det, avhengig av ulykkesforholdene, kan være et spørsmål om skytterens ansvar.

Valgfri, men ikke medisinsk nødvendig. Du ser tegn på aldring og føler deg ikke bra om hvordan du ser ut. Du har prøvd Botox og dermal fyllstoffer, men du føler at du kan se bedre ut. Plastikkirurgen antyder at en full ansiktsløftning er den eneste prosedyren som sannsynligvis vil gi den effekten du ønsker. Du planlegger det for neste måned.
- Ansiktsløftningen er ikke medisinsk nødvendig fordi ansiktet fungerer bra. Du kan lukke og åpne øyelokkene dine riktig, få mat i munnen, og hold den der. Facelift er valgfri fordi du kan velge å ha det eller velge å ikke ha det. De fleste helseplaner ville nekte denne operasjonen. Du er sannsynligvis nødt til å betale for det selv.

De fleste helseplaner vil dekke elektiv kirurgi som er medisinsk nødvendig så lenge du følger helseplanens medisinske regler. Hvis din helseplan krever forhåndsgodkjenning, få den. Hvis din helseplan krever at du bruker en nettleverandør, gjør du det. Hvis din helseplan ikke er enig i at operasjonen din er medisinsk nødvendig, er det lite sannsynlig å betale for det.
Selv når en helseplan dekker en elektiv kirurgi, betaler den sjelden 100% av kostnaden. En valgfri kirurgisk prosedyre vil være underlagt helseplanens kostnadsdelingsordninger, slik at du må betale en fradragsberettiget eller samforsikring. Men så lenge prosedyren er dekket og du bruker medisinske tilbydere i planen nettverk, out-of-pocket kostnader vil bli avkortet til det beløpet helseplan har satt som sin årlige ut-av-lomme grensen (merk at hvis din kostnader påløper ved utgangen av ett år og starten av neste år med en operasjon i slutten av desember og oppfølging terapi i januar, for eksempel-out-of-pocket kostnader vil begynne å akkumulere igjen i januar , forutsatt at planåret følger kalenderåret).

Grå områder

Noen ganger kan en helseplan omfatte elektiv kirurgi, selv om det ikke er teknisk medisinsk nødvendig. For eksempel dekker de fleste helseforsikringer brystrekonstruksjon eller brystimplantatkirurgi etter en mastektomi for brystkreft. Alle ikke-grandfathered helse planer dekker sterilisering kirurgi for kvinner (tubal ligation), som det kreves i henhold til vilkårene i forskriftene som ble utviklet for å implementere Affordable Care Act. Noen helseplaner dekker vasektomi, selv om de ikke er underlagt føderale regler (enkelte stater krever statregulerte planer for å dekke vasektomi).
Noen ganger kan du tro at en prosedyre er medisinsk nødvendig, men helseforsikringsselskapets medisinske nødvendighetskritiker er uenig. I disse tilfellene har du rett til å appellere denne beslutningen (under ACA skal ikke-bestefarede planer ha både en intern og ekstern klageprosess tilgjengelig for medlemmer).