Opprette pasientregistreringsskjemaer

Opprett en registreringsskjema

Identifiser din praksis øverst på registreringsskjemaet
Inkluder på toppen av pasientregistreringsskjemaet informasjon om ditt anlegg og leverandøren, samt datoen:- Ditt treningsnavn
- Dagens dato
- PCP-navnet
Pasientinformasjonsseksjonen i registreringsskjemaet
Den første delen skal inneholde pasientens personlige opplysninger.- Etternavn, fornavn og midten initial
- Sivilstatus
- Personnummer
- Bursdag
- Kjønn
- Fysisk adresse, postadresse, by, stat og postnummer
- Hjem telefonnummer og mobilnummer
- Arbeidsgiver, yrke og arbeidsgiver telefonnummer
- Epostadresse
- Henvis lege navn, kontornavn eller sykehus
- Andre familiemedlemmer ble sett av øvelsen
- Kallenavn eller tidligere navn
Forsikringsinformasjonsseksjonen av registreringsskjemaet
Denne seksjonen bør inneholde forsikringsinformasjonen for nøyaktig å sende den medisinske påstanden til forsikringsselskapet og pasienten. Husk at denne delen må vurderes og oppdateres ved hvert besøk eller tidspunkt en tjeneste leveres.- Ansvarlig partenavn
- Ansvarlig fødselsdato
- Ansvarlig part adresse
- Ansvarlig telefonnummer
- Ansvarlig parti arbeidsgiver, yrke, og arbeidsgiver telefonnummer
- Primær forsikringsnavn
- Abonnentens navn
- Abonnentens personnummer
- Abonnentens fødselsdato
- Abonnentens policynummer
- Abonnents gruppens nummer
- Pasientens forhold til abonnenten
- Sekundær forsikringsnavn
- Abonnentens navn
- Abonnentens personnummer
- Abonnentens fødselsdato
- Abonnentens policynummer
- Abonnents gruppens nummer
- Pasientens forhold til abonnenten
I nødstilfelle av registreringsskjemaet
Denne delen skal inneholde en venn eller et familiemedlem som ikke bor i pasientens hjem for å kunne kontakte i tilfelle pasienten ikke kan kontaktes.- Venn eller familiemedlems navn
- Forhold til pasienten
- Hjemme telefon nummer
- Mobil- eller arbeidsnummer
Samtykke til behandlingsseksjonen av registreringsskjemaet
Den siste delen er å skaffe pasient signaturer for å godkjenne eller samtykke behandling, tildeling av fordeler, og utgivelse av informasjon autorisasjon.Inkluder en signaturlinje med datoen og følgende utsagn:
Ovennevnte informasjon gjelder til det beste av min kunnskap.
- Jeg autoriserer legene til (din praksis navn) å gi meg selv (eller avhengig) med rimelig og skikkelig medisinsk behandling.
- Jeg tillater mitt helseforsikringsselskap eller tredjepartsbetaler å betale min forsikringsfordeler direkte til (din praksis navn).
- Jeg autoriserer (din praksis navn) å frigjøre all informasjon som kreves for å behandle min forsikringskrav.
- Jeg forstår at jeg i siste instans er økonomisk ansvarlig for eventuelle resterende rester på kontoen etter at forsikringen har betalt eller totale kostnader selv om forsikringen er ventende eller har nektet.