Opprette pasientregistreringsskjemaer
Opprett en registreringsskjema
Denne registreringsskjemaet viser informasjonen som det medisinske kontoret må inkludere når du oppretter et registreringsskjema. Når du utarbeider skjemaet til registreringsskjema, bruker du følgende informasjon til å inkludere eller gi deg ideer om hva som skal inkluderes på ditt tilpassede registreringsskjema.Identifiser din praksis øverst på registreringsskjemaet
Inkluder på toppen av pasientregistreringsskjemaet informasjon om ditt anlegg og leverandøren, samt datoen:- Ditt treningsnavn
- Dagens dato
- PCP-navnet
Pasientinformasjonsseksjonen i registreringsskjemaet
Den første delen skal inneholde pasientens personlige opplysninger.- Etternavn, fornavn og midten initial
- Sivilstatus
- Personnummer
- Bursdag
- Kjønn
- Fysisk adresse, postadresse, by, stat og postnummer
- Hjem telefonnummer og mobilnummer
- Arbeidsgiver, yrke og arbeidsgiver telefonnummer
- Epostadresse
- Henvis lege navn, kontornavn eller sykehus
- Andre familiemedlemmer ble sett av øvelsen
- Kallenavn eller tidligere navn
Forsikringsinformasjonsseksjonen av registreringsskjemaet
Denne seksjonen bør inneholde forsikringsinformasjonen for nøyaktig å sende den medisinske påstanden til forsikringsselskapet og pasienten. Husk at denne delen må vurderes og oppdateres ved hvert besøk eller tidspunkt en tjeneste leveres.- Ansvarlig partenavn
- Ansvarlig fødselsdato
- Ansvarlig part adresse
- Ansvarlig telefonnummer
- Ansvarlig parti arbeidsgiver, yrke, og arbeidsgiver telefonnummer
- Primær forsikringsnavn
- Abonnentens navn
- Abonnentens personnummer
- Abonnentens fødselsdato
- Abonnentens policynummer
- Abonnents gruppens nummer
- Pasientens forhold til abonnenten
- Sekundær forsikringsnavn
- Abonnentens navn
- Abonnentens personnummer
- Abonnentens fødselsdato
- Abonnentens policynummer
- Abonnents gruppens nummer
- Pasientens forhold til abonnenten
I nødstilfelle av registreringsskjemaet
Denne delen skal inneholde en venn eller et familiemedlem som ikke bor i pasientens hjem for å kunne kontakte i tilfelle pasienten ikke kan kontaktes.- Venn eller familiemedlems navn
- Forhold til pasienten
- Hjemme telefon nummer
- Mobil- eller arbeidsnummer
Samtykke til behandlingsseksjonen av registreringsskjemaet
Den siste delen er å skaffe pasient signaturer for å godkjenne eller samtykke behandling, tildeling av fordeler, og utgivelse av informasjon autorisasjon.Inkluder en signaturlinje med datoen og følgende utsagn:
Ovennevnte informasjon gjelder til det beste av min kunnskap.
- Jeg autoriserer legene til (din praksis navn) å gi meg selv (eller avhengig) med rimelig og skikkelig medisinsk behandling.
- Jeg tillater mitt helseforsikringsselskap eller tredjepartsbetaler å betale min forsikringsfordeler direkte til (din praksis navn).
- Jeg autoriserer (din praksis navn) å frigjøre all informasjon som kreves for å behandle min forsikringskrav.
- Jeg forstår at jeg i siste instans er økonomisk ansvarlig for eventuelle resterende rester på kontoen etter at forsikringen har betalt eller totale kostnader selv om forsikringen er ventende eller har nektet.