Grunnleggende om helseforsikringsplaner

Forstå grunnleggende om helseforsikringsplaner gjør det mulig for medisinsk kontorspersonell å kommunisere effektivt med pasientene angående deres helseforsikringsfordeler og diskutere pasientkonto detaljer med forsikringsselskapets representanter.
Å ha en grunnleggende forståelse for hver type forsikring vil minimere komplikasjoner for innlevering av fordringer og innhente betalinger. Det er to hovedtyper helseforsikringsplaner:

1. Skadesforsikring
2. Administrerte omsorgsplaner

Skadesforsikring

Skadesløsningsforsikringsplaner utbetaler til medisinsk kontor basert på gebyr for service-modellen. I en avgift for service, er det medisinske kontoret betalt et fast beløp for hver type eller tjenesteydelse som tilbys. Et kontorbesøk, laboratorietester, røntgen eller annen tjeneste betales individuelt i henhold til gebyrplanen. Denne betalingsmåten tillater det medisinske kontoret å motta maksimal refusjon for hver episode av omsorg.
Pasienter som har en erstatningsplan betaler for tjenester i lommen og søker refusjon for dekket tjenester fra deres forsikringsplanleverandør. Det medisinske kontoret blir bare involvert for tjenester som krever forhåndsgodkjenning.
I tillegg er erstatningsplaner:

• Medlemmer tilhører ikke et nettverk av leger
• Ingen henvisninger kreves for spesialistbesøk
• Betalinger gjøres basert på vanlig, vanlig og rimelig (UCR) kostnad for dekket tjenester.

Administrerte omsorgsplaner

Behandle omsorgsplaner forsøker å håndtere kostnadene for helsevesenet for sine medlemmer ved å koordinere og planlegge omsorg med nettverket av leger, spesialister og sykehus. Det er fire typer håndterte omsorgsplaner:

1. Helse Vedlikehold Organisasjoner (HMOs)
2. Foretrukne leverandørorganisasjoner (PPOer)
3. Eksklusive leverandørorganisasjoner (EPOer)
4. POS-planer

Hovedforskjellene mellom disse typer forvaltede omsorgsplaner er oppført nedenfor.

1. Helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMOs)

Karakteristikken som skiller seg ut mest med HMO-planer, er dens hovedbetalingsmetode. Per pasient utbetalinger, eller hovedoppgjør, er faste, månedlige utbetalinger mottatt av medisinsk kontor for pasienten. Dette beløpet forblir det samme uansett hvor mange besøk pasienten har eller kostnaden for påløpte utgifter, og selv når de ikke får omsorg i det hele tatt. Andre egenskaper ved en HMO er:

• Begrenset til nettleverandører bortsett fra i nødstilfeller
• Henvisninger er nødvendig for å se en spesialist
• Forutgående autorisasjon er nødvendig for visse tjenester
• Medlemmene har ingen fradragsberettigede og minimale kopier

2. Foretrukne leverandørorganisasjoner (PPOer)

PPOer ligner på erstatningsplaner på mange måter. Både PPOer og erstatningsplaner betales av gebyr-for-service-metoden. I en avgift for service, er det medisinske kontoret betalt et fast beløp for hver type eller tjenesteydelse som tilbys. Et kontorbesøk, laboratorietester, røntgen eller annen tjeneste betales individuelt i henhold til gebyrplanen. Denne betalingsmåten tillater det medisinske kontoret å motta maksimal refusjon for hver episode av omsorg. Andre egenskaper ved en PPO er:

• Tillatelse til innkommende og uten nettleverandører, betaler pasienter mindre når nettleverandører benyttes
• Ingen henvisninger er nødvendig for å se en spesialist
• Forutgående autorisasjon er nødvendig for visse tjenester
• Medlemmer kan være ansvarlige for fradragsberettigelser, kopier og samforsikring

3. Eksklusive leverandørorganisasjoner (EPOer)

EPOer er liknende, men mer restriktive enn PPOer.

• Begrenset til nettleverandører bortsett fra i nødstilfeller
• Ingen henvisninger er nødvendig for å se en spesialist
• Forutgående autorisasjon er nødvendig for visse tjenester
• Medlemmer kan være ansvarlige for fradragsberettigelser, kopier og samforsikring

4. POS-planer

POS planer er et kryss mellom PPO planer og HMO planer. POS-planer tilbyr tjenester utenfor nettverket, men noen av dem kan være begrenset, redusert eller utilgjengelig.

• Tillatelse til innkommende og uten nettleverandører, betaler pasienter mindre når nettleverandører benyttes
• Henvisninger er nødvendig for å se en spesialist
• Forutgående autorisasjon er nødvendig for visse tjenester
• Medlemmer kan være ansvarlige for fradragsberettigelser, kopier og samforsikring