Er PCSK9 hemmer de nye statinene?

På American College of Cardiology (ACCs) årlige vitenskapelige sesjon som ble arrangert i sentrum av San Diego i midten av mars 2015, var luften tung med snakk om PCSK9-hemmere. Nærmere bestemt var mange kardiologer som var tilstede, tydeligvis bullish over resultater fra år lange forsøk på Amgens Repatha (evolocumab). I kliniske studier har PCSK9-hemmere som evolocumab og Regeneron / Sanofi's Praluent (alirocumab) vist seg å redusere LDL-C ("dårlig" kolesterol) minst like mye som statiner og kanskje mer. (Statiner er narkotika som Zocor og Crestor.
Til slutt, bare å senke LDL kolesterol nivåer bare for å senke dem kan gi ingen reell fordel uten også å redusere risikoen for fremtidige kardiovaskulære hendelser som slag og hjerteinfarkt. Og for å finne ut om slike langsiktige forebyggende fordeler eksisterer, trenger vi langsiktig studie ... år lenger enn de oppmuntrende, men ettårige resultatene som vi for tiden vitner om.

Hva er PCSK9-hemmere?

Proproteinkonvertase subtilisin / Kexin type 9 eller PCSK9 er et gen som spiller en rolle i kolesterol og fettsyre metabolisme. Personer med sjeldne genetiske varianter av PCSK9 ble observert som å ha nivåer av LDL-C ("dårlig" kolesterol) som kan sammenlignes med de med moderat intensitet statiner. Videre har mutasjoner i genet vært knyttet til autosomal dominant familiær hyperkolesterolemi, en farlig sykdom som forårsaker svært høye nivåer av lipider eller kolesterol og hjertesykdom. 
I lys av slike observasjoner har narkotikafirmaene Amgen og Regeneron / Sanofi opprettet monoklonale antistoffer som retter seg mot PCSK9-proteinet (kodet for av PCSK9-genet): Repatha og Praluent. 

Resultat etter ett år (ish) med terapi med PCSK9-hemmere

Den 17. mars 2015 publiserte The New England Journal of Medicine to papirer som beskriver 52-ukers resultater fra evolocumabs OSLER-1 og OSLER-2 studier og 78 uker resultater fra Regeneron / Sanofis ODYSSEY kliniske forsøk.
Noen viktige resultater fra OSLER-prøvene inkluderer følgende:

• Gjennom 48 ukers behandling opprettholdt evolocumab en reduksjon av LDL-C nivåer med 61 prosent hos deltakerne med ulike nivåer av kardiovaskulær risiko.
• Gjennom 52 ukers behandling var frekvensen av kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag, TIA og så videre) 2,18 prosent hos de deltakerne som ikke tok evolocumab, men på standard-of-care bakgrunnsbehandling (tatt statiner) mot 0,95 prosent for de som tok evolocumab og på standard-of-care bakgrunnsbehandling (tar statiner).
• Neurokognitive bivirkninger sammen med ikke-spesifikke bivirkninger inkludert artralgi, hodepine, lemmer og tretthet ble rapportert hyppigere hos deltakerne som tok evolocumab.

Noen viktige resultater fra ODYSSEY-prøvene inkluderer følgende:

• Gjennom 78 ukers behandling reduserte alirocumab LDL-C-nivå med rundt 60 prosentpoeng i alle deltakere, inkludert høyrisikopasienter (de med familiær hyperkolesterolemi eller flere kardiovaskulære risikofaktorer som røyking, diabetes og så videre).
• Bivirkninger som kan tilskrives behandling med alirocumab, inkluderer reaksjoner på injeksjonsstedet, myalgi, nevokognitive og oftalmologiske hendelser.
• Alle pasientene i denne studien var allerede på statiner - enten høy dose eller maksimalt tolerert dose. Hos pasienter som fikk alirocumab var frekvensen av kardiovaskulære hendelser 1,7 prosent mot 3,3 prosent hos de som tok placebo.

Er PCSK9 hemmer de nye statinene?

Kardiologer stiller nå spørsmål om kolesterolstatus som en endelig biomarkør. Som vi har lært av tidligere forskning, kan noen stoffer som bare reduserer LDL-C, øke HDL og så videre ikke gi noen virkelige fordeler som for eksempel forebygging av hjerneslag eller hjerteinfarkt. Måten kolesterol og lipider påvirker i kroppen vår er mer komplisert enn vi forstår. Langt det beste alternativet vi har til behandling av hjertesykdom er statinene, en unik medisinsk klasse som forhindrer fremtidige kardiovaskulære hendelser. Disse stoffene fungerer sannsynligvis ved ikke bare å senke LDL-nivåene, men også ved å stabilisere plakkene som tetter opp våre arterier. 
For at PCSK9-hemmere skal betraktes som nyttige som statiner, trenger vi flere års resultater, og Amgen er for tiden ved å sette sammen FOURIER-studien. FOURIER-studien skal bli en femårig undersøkelse av administrasjonen av evolocumab hos de som tar statiner og med høyere risiko for kardiovaskulære hendelser som hjerneslag og hjerteinfarkt. (Hvis du er interessert, søker AMGEN nå deltakerne for studien.) Med resultater fra FOURIER-studien håper forskerne å utvide reduksjonen i uønskede kardiovaskulære hendelser observert i løpet av ett år til flere år.  Videre kan resultater fra studien hjelpe oss bedre å forstå hvilke pasientpopulasjoner som er best nytte av PCSK9-hemmere. 
Om noen år, hvis vi ser, får kortsiktig kardiovaskulær nytte, da kunne se på en statin-lignende suksess for Amgen, evolocumabs maker. Slik suksess er betinget fordi i tillegg til ikke å vite sikkert hvilke pasientgrupper som best kan dra nytte av evolocumab, er det en ganske bekymringsfull ting om PCSK9-hemmere: Forskning tyder på at evolocumab og alirocumab kan forstyrre sentralnervesystemet hos noen mennesker. Nærmere bestemt foreslo ODYSSEY-studien at alirocumab på en eller annen måte kan forringe minne, forårsake hukommelsestap eller forårsake forvirring.