Når skal stents brukes i koronar arteriesykdom?

Den rutinemessige bruken av stenter hos pasienter med stabil kranskärlssykdom (CAD) ble sterkt utfordret i COURAGE-studien, først rapportert i 2007. I denne studien ble pasienter med stabil CAD randomisert for å motta optimal medisinsk terapi alene eller optimal medisinsk terapi sammen med stenter. Studien viste ingen forskjell i utfall mellom de to gruppene etter 4,6 år.

Motstand mot resultatene av COURAGE-prøven

Resultatene av COURAGE-studien skulle ha gjort alle kardiologer på nytt når de bruker stents og i hvilke pasienter. Men mange kardiologer endret ikke sin praksis angående stents. Deres begrunnelse var at mange trodde at åpningen blokkerte med stenter ganske enkelt må være mer effektiv enn medisinsk terapi for å forebygge hjerteinfarkt og død. Derfor må resultatene fra COURAGE være feil. De trodde det var sannsynlig at den langsiktige oppfølgingen ville avsløre sannheten.
Men i november 2015 ble de endelige, langsiktige resultatene av COURAGE publisert. Etter nesten 12 års oppfølging ga stents fortsatt ingen fordel over optimal medisinsk behandling.

Detaljer om COURAGE-prøven

I COURAGE-studien ble 2,287 pasienter med stabil CAD ("stabil" CAD) at akutt koronarsyndrom ikke forekom) randomisert til å motta enten optimal medisinbehandling alene eller optimal medikamentbehandling sammen med stenter. Forekomsten av etterfølgende hjerteinfarkt og dødsfall ble tabulert.
Det var ingen forskjell i utfallene mellom gruppene. Pasienter som fikk stenter fikk imidlertid bedre kontroll over deres angina symptomer enn pasienter på medisinbehandling alene, men risikoen for hjerteinfarkt og død ble ikke forbedret.
I 2015-oppfølgingsanalysen ble det sett på langsiktige dødelighetsforskjeller mellom de to gruppene. Etter et gjennomsnitt på 11,9 år var det ingen signifikant forskjell. Tjuefem prosent av pasientene som fikk stenter, hadde dødd, sammenlignet med 24 prosent av pasientene som ble behandlet med medisinsk terapi alene.
Undersøkere så på mange undergrupper av pasienter for å se om noen undergrupper kunne ha gjort bedre med stenter. De fant ingen som gjorde det.

Når skal stents brukes?

Det ser nå ut til at stents ikke bør brukes som førstelinjebehandling i stabil CAD for å hindre hjerteinfarkt fordi stenter ikke er mer effektive for å forebygge hjerteinfarkt under slike forhold enn optimal medisinsk behandling. Faktisk er det et reelt spørsmål om hvor mye stents er nyttige i det hele tatt for å behandle stabil angina.
Stents skal brukes, i stabil CAD, bare når signifikant angina fortsatt forekommer til tross for optimal medisinsk behandling.

Hvordan kan kursresultatene forklares?

Resultatene av COURAGE-studien er kompatible med den nye tenkningen på CAD og hvordan hjerteinfarkt forekommer. Hjerteangrep er ikke forårsaket av en stabil plakk som gradvis vokser for å blokkere en arterie. I stedet er de forårsaket av en plakk som delvis ødelegger, og dermed forårsaker plutselig dannelse av blodpropper inne i arterien, som da plutselig blokkerer arterien. Rupturing og koagulering er sannsynligvis like sannsynlig å skje i en plakett som blokkerer bare 10 prosent av arterien som i en som blokkerer 80 prosent.
Stenting de "signifikante" plakkene vil bidra til å lindre hvilken angina som er forårsaket av blokkasjonen selv. Men det vil tilsynelatende ikke redusere risikoen for akutte hjerteinfarkt, særlig siden mange av disse hjerteinfarktene er forbundet med plakk som kardiologer tradisjonelt kaller "ubetydelig".
Forebygging av akutt brudd på plaketter, og dermed forebygging av hjerteinfarkt, ser mer og mer ut som et medisinsk problem i stedet for et "VVS-problem". Det er best behandlet med legemidler og livsstilsendringer. "Stabiliserende" koronararterieplakker (noe som gjør dem mindre sannsynlige for brudd) krever aggressiv kontroll av kolesterol, blodtrykk og betennelse. Det krever også regelmessig trening og å gjøre koagulering mindre sannsynlig. Aggressiv medisinering vil omfatte aspirin, statiner, betablokkere og blodtrykksmedisinering (når det er nødvendig).
Hvis du har stabil CAD - om en stent er nødvendig for å behandle angina - for å forhindre hjerteinfarkt, må du være på denne aggressive medisinske behandlingen. Du bør være sikker på å diskutere med kardiologen din hva som utgjør optimal medisinsk behandling i ditt tilfelle.

Coronary Artery Disease Doctor Diskusjonsguide

Få vår utskrivbare veiledning for neste leges avtale for å hjelpe deg med å stille de riktige spørsmålene.

Last ned PDF