Kan FNs strategi for å avslutte HIV-epidemi arbeid?

FNs fellesprogram for hiv / aids (UNAIDS) kunngjorde dristige, nye mål med sikte på å avslutte den globale aidsepidemien tilbake i 2014. Initiativet, kjent som 90-90-90-strategien, skisserer måten å oppnå tre foreløpige mål innen år 2020: 

1. Å identifisere 90 prosent av de som lever med hiv gjennom utvidet testing.
2. Å plassere 90 prosent av positivt identifiserte individer på antiretroviral terapi.
3. For å sikre at 90 prosent av de som er på terapi er i stand til å oppnå uoppdagbare virusbelastninger som tyder på behandlingssuksess.

Det er kjent at ved å oppnå dette nivået av viralundertrykkelse, er mennesker med HIV langt mindre sannsynlig å overføre viruset til andre. Ved å gjøre det på en global skala, tror UNAIDS-tjenestemenn sterkt at epidemien effektivt kan bli avsluttet allerede i 2030.
Men er det egentlig så enkelt som alt det?
Selv de mest ivrige tilhengerne av strategien erkjenner at slike mål aldri har blitt oppnådd i folkehelsehistorien. I samme pust vil imidlertid de fleste også være enige om at uten den aggressive ekspansjonen av eksisterende nasjonale HIV-programmer, kan vinduet med mulighet for å spåre den globale krisen være alt annet enn tapt.
Det var denne siste virkeligheten som til slutt førte til godkjenningen av 90-90-90-strategien på en FNs høynivåmøte om avslutning av aids, holdt i New York City i juni 2016.

Hvor er vi i dag

Ifølge en UNAIDS-rapport fra 2016, mens det har vært imponerende gevinster i årene frem til 2016-godkjenningen, har fremgangen vært på ingen måte uniform. 
På plussiden er det anslått at 17 millioner mennesker har mottatt HIV-behandling i 2015, nesten dobbelt så mange som behandlet i 2011. I alt kjenner nesten 57 prosent av de som bor med hiv statusen sin, en trend som setter oss godt i gang på vei til å oppnå 90 prosent testmål innen 2020.
På minussiden er mindre enn halvparten av de som er diagnostisert med HIV (46 prosent) i øyeblikket behandlet, mens bare 38 prosent er i stand til å oppnå uoppdagbare virusbelastninger (hovedsakelig på grunn av behandlingsgap og inkonsekvent omsorg). Med underfinansiering og mangel på donorforpliktelse for å hindre utvidelsen av globale programmer, kan muligheten for å forbedre disse tallene sannsynligvis være dramatisk undertrykt.
Selv i USA faller nasjonale figurer godt under de referansepunkter som FN har fastsatt. Sentrene for sykdomskontroll og forebygging rapporterer at av de 1,2 millioner amerikanerne som lever med hiv, er 86 prosent diagnostisert, 36 prosent er på behandling, og bare 30 prosent er viralt undertrykt.
(Disse tallene ble utfordret i 2016 av New York City Department of Health og Mental Hygiene, som hevdet at de 819.200 amerikanerne som bor med hiv, 86 prosent hadde blitt diagnostisert, 68 prosent ble behandlet og 55 prosent ble viralt undertrykt.)
Fra et globalt perspektiv fremhevet UNAIDS rapporterte både lyse flekker og områder av interesse for å nå 90-90-90 målene:

• Som helhet er Sentral-Europa, Vest-Europa og Nord-Amerika langt bedre, med 86 prosent av HIV-befolkningen positivt identifisert, 56 prosent på behandling og 47 prosent som oppnår en ikke-påvisbar viral belastning.
• I Afrika sør for Sahara, en region som står for 67 prosent av alle globale infeksjoner, har fremgang vært imponerende i mange av de vanskeligste ramte landene, med Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya og Lesotho godt på vei for å oppnå raske mål.
• På samme måte er Asia, Thailand og Kambodsja langt bedre enn 2020-målene, mens Kina allerede har rapportert en imponerende 91 prosent av virusundertrykkelsen blant den behandlede befolkningen.
• Når det gjelder behandlingslevering, er Latin-Amerika og Karibia rapportert å ha den høyeste dekning (55 prosent), mens Brasil rapporterer at mer enn 80 prosent av sin HIV-befolkning er identifisert og mer enn 85 prosent er viralt undertrykt.
• I andre deler av Latin-Amerika, Øst-Europa, Vest-Afrika, Øst-Afrika og Sentral-Afrika har høyere hiv-test ikke resultert i enten høyere behandlingshastigheter eller viral undertrykkelse. Tilgang til forsyningssikkerhet og forsyningskjeden fortsetter å hindre fremgang i disse regionene.

• Faring enda verre er Øst-Europa, Russland og Sentral-Asia, hvor injeksjon av narkotikabruk fortsetter å drive infeksjonsraten. Barriere for omsorg i disse regionene (inkludert homofobi og kriminalisering) har ført til dramatiske økninger i den årlige infeksjonsraten.

Kostnaden ved å slå målene 90-90-90

Ifølge UNAIDS-tjenestemenn, for å nå målene 90-90-90, må internasjonal finansiering øke til en anslagsvis 19,3 milliarder dollar innen 2017. Etter denne anslåtte toppen vil årlige kostnader falle til rundt 18 milliarder dollar innen 2020, hovedsakelig til projiserte reverseringer i smittefrekvenser.
Skulle programmålet nås, kan fordelene være enorme, slik det fremgår av en 2016-studie fra Harvard University Center for AIDS Research. Ifølge studien kunne implementeringen av strategien i Sør-Afrika - landet med verdens største hiv-byrde - hindre så mange som 73.000 infeksjoner og 1,2 millioner dødsfall over fem år og 2 millioner infeksjoner og 2,5 millioner dødsfall over 10 år.
Mens kostnadene ved implementering ble satt sammen med en svimlende $ 15,9 milliarder i Sør-Afrika alene, ble kostnadseffektiviteten til planen (med hensyn til færre sykehusinnleggelser, dødsfall og foreldreløse foreldre) ansett for å rettferdiggjøre den høye utgiften.
Mens finansieringsmålene som disse kan virke rimelige, med tanke på de langsiktige fordelene til nasjonale helsevesen, er den enkle sannheten at globale bidrag har fortsatt å avta år etter år. Fra 2014 til 2015 alene falt internasjonale donasjoner med mer enn en milliard dollar, fra $ 8,62 milliarder til $ 7,53 milliarder.
Selv USA, som fortsatt er den største bidragsyteren til det globale hiv-initiativet, har bidrag under Obama-administrasjonen blitt flatt siden 2011. De fleste pundits antyder at trenden vil fortsette, med mange i kongressen som ber om "re-purposing" av midler i stedet for en økning i total AIDS-utgifter.
Dessverre, for å nå målene 90-90-90, vil USAs bidrag måtte øke med minst 2 milliarder dollar i løpet av den nåværende finansieringssyklusen.
Som det for øyeblikket står, har USA blitt enige om å matche en dollar for hver to som er bidratt av andre land, men bare opp til et hardt tak på 4,3 milliarder dollar (eller en tredjedel av Global Funds mål på 13 milliarder dollar). Dette innebærer faktisk en reduksjon i taket fra de forrige $ 5 milliarder, med bare marginell 7 prosent økning fra det forrige $ 4 milliarder amerikanske bidraget.
I motsetning til dette har mange land med langt dypere økonomiske vansker styrket sine forpliktelser. Europa-kommisjonen, Canada og Italia har hver sin løfte med 20 prosent, mens Tyskland har økt sine med 33 prosent. Selv Kenya, hvis BNP per capita er 1 / 50th som i USA, har forpliktet $ 5 millioner til HIV-programmer utenfor sine nasjonale grenser.
Men selv når det gjelder dollar og sent, vil virkningen av 90-90-90-strategien legge til en belastning på mange nasjonale helsevesen som ikke har midler til å absorbere finansieringen, eller infrastruktur- eller forsyningskjema-mekanismer for effektivt å levere omsorg. Medikamentutslipp er allerede vanlige forekomster i mange deler av Afrika, mens manglende opprettholdelse av pasienter i omsorg er å reversere eventuelle gevinster ved å plassere individer på terapi i utgangspunktet.
Uten de ytterligere midler til å takle disse og andre strukturelle barrierer, advare UNAIDS tjenestemenn kostnaden for svikt kan være høy-resulterende i anslagsvis 17.600.000 nye infeksjoner innen 2020 og 10.8 millioner dødsfall.

Kan vi behandle vår vei ut av epidemien?

Selv om bemerkelsesverdige framskritt har vært i å bremse den globale hivepidemien, viser forskere ved London School of Hygiene and Tropical Medicine at målene 90-90-90 har liten sjanse til å avslutte krisen innen 2030. Strategien er basert på Bevis for at utvidet behandling kan reversere infeksjonshastigheter ved å senke den såkalte "samfunnets virale belastning" -strategi kjent populært som Behandling som forebygging (eller TasP).
Ifølge forskningen er det fortsatt store hull i strategien. Fra et historisk synspunkt skjedde den største nedgangen i hiv-infeksjoner mellom 1997 og 2005, hvorav årene var preget av tre store hendelser:

1. Innføringen av svært potente kombinasjonsbehandlinger, kjent som HAART (eller svært aktiv antiretroviral terapi).
2. Tilkomsten av generiske antiretrovirale midler, som gjorde stoffene rimelige for utviklingslandene.
3. Innføringen av mer effektive HIV-stoffer, som tenofovir, samt enklere, enkelpille kombinasjonsbehandlinger.

Men siden den gang har det vært bare beskjedne nedgang i den globale infeksjonsraten. Faktisk av de 195 landene som ble inkludert i studien, opplevde 102 erfarne årlige økninger fra 2005 til 2015. Blant dem rapporterte Sør-Afrika økninger på over 100 000 nye infeksjoner fra 2014 til 2015, og økte til 1,8 millioner infeksjoner i Afrika og 2,6 millioner rapportert globalt hvert år.
I mellomtiden har HIV-prevalensen (dvs. andelen av en befolkning som lever sykdommen) økt med i gjennomsnitt 0,8 prosent år over år siden 2000, til anslagsvis 38,8 millioner innen 2015.
Og mens dødelighetsgraden har gått ned fra 1,8 millioner dødsfall i 2005 til 1,2 innen 2015, har hiv-tilknyttede sykdommer økt dramatisk i mange land. Tuberkulose (TB) er et tilfelle i punkt, og står for nesten 20 prosent av dødsfall blant mennesker som lever med hiv (hovedsakelig i utviklingsland). Til tross for det faktum at hiv-samfeksjonsfrekvensen er høy i mennesker med TB, blir HIV ofte utelatt som dødsårsak (eller til og med den medvirkende årsaken til døden) i nasjonalstatistikken. 
Forskerne påpekte videre at stigende infeksjonsraten parret med lengre levetidspansjoner (et resultat av utvidet behandlingsdekning) vil kreve at myndighetene styrer en stadig økende befolkning av HIV-smittede individer. Og uten midler for å opprettholde viral undertrykkelse i den befolkningen - og ikke bare i noen år, men for livet - er det sannsynlig at infeksjonsratene vil komme seg tilbake, muligens dramatisk.
Mens det er overbevisende bevis for at TasP kan reversere HIV-frekvensene i populasjoner med høy prevalens, argumenterer forskere at vi ikke kan stole på behandling alene for å avslutte epidemien. De anbefaler i stedet dramatiske endringer i måten at programmene både finansieres og leveres. Disse inkluderer økning i innenlandsk finansiering, noe som gir fri strøm av enda billigere HIV-generiske legemidler, og investerer i forbedring av nasjonale helsevesen systemer.
Det vil også kreve mer effektive forebyggende tiltak, inkludert en investering i skadereduksjonsstrategi for injeksjon av narkotikabrukere, strategisk bruk av HIV preexponeringsprofylakse (PrEP) i passende populasjoner og en forsterkning av kondomprogrammer på et tidspunkt da bruk blant de ung er på vekk.
Uten disse grunnleggende endringene, forskerne argumenterer, vil strategien 90-90-90 sannsynligvis ha større innvirkning på dødelighet og mindre på å oppnå en varig reversering av HIV-infeksjoner.