Hvor effektiv er PrEP i å forhindre HIV?
I sin rapport bekreftet forskere med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Canada at en 43 år gammel homofil mann hadde testet positivt for HIV mens han var på PrEP, og at en gjennomgang av både apoteksposter og pasientens terapeutiske legemiddeltest ( brukt til å måle legemiddelkonsentrasjon i blod) ga bevis for individets høye nivå av overholdelse.
Ytterligere genetisk testing viste til slutt at mannen hadde kjøpt en "sjelden" mutert stamme av HIV, som var resistent mot de to individuelle legemiddelagene som utgjør Truvada.
Så spørsmålet gjenstår: er dette tilfellet som "sjeldent" som noen i media har rapportert? Eller avslører hendelsen faktisk en mulig chink i rustningen av denne mye hevede HIV-forebyggingsstrategien?
Real-World Efficacy of PrEP
De fleste hivorganisasjoner i dag vil gi deg beskjed om at PrEP, dersom det tas riktig i form av en daglig Truvada tablett, kan redusere en persons risiko for å få HIV med 90 prosent eller mer. De vil også være oppmerksom på brukere, særlig de med høy risiko, at stoffet ikke skal brukes isolert, men heller som en del av et overordnet HIV-forebyggingsprogram (inkludert kondomer, begrensning av antall sexpartnere etc.)Men meldingen er ofte å filtrere ned til offentligheten, er langt forskjellige måter, med sosiale medier og nyhetsforretninger ofte overhyping eller skjevhet selve beviset. I dag er det ikke uvanlig å høre at PrEP er "99 prosent effektivt" for å forebygge hiv, eller for å se forskning sensasjonert for å erklære at PrEP "100 prosent effektiv" blant høyrisiko homofile menn bruker ikke kondomer.
Og selv om det er sant at noen studier blant høyrisiko-homofile menn har rapportert ingen infeksjoner blant de som fulgte fullstendig med terapi, oversetter disse resultatene ikke nødvendigvis til virkelige situasjoner der mange forstyrrelser kan redusere effekten av PrEP et individuelt nivå.
Det er mange av disse confounders som plasserer den kanadiske hendelsen i et mer fortellende lys.
Faktorer som påvirker effektiviteten
I deres forskning foreslo MLMC-etterforskerne at den kanadiske mannen var infisert av en hiv-positiv partner hvis egen antiretroviral behandling var sviktende. Etter test av genetisk motstand ble partnerens virus vist å være motstandsdyktig mot både tenofovir og emtricitabin (komponentmedisinene fra Truvada), effektivt avbryter beskyttelsesfordelen til PrEP.Mens noen pundits har hevdet at denne typen multidrugmotstand er sjeldne, med en forekomst på mindre enn en prosent, maler andre forskningsmidler litt annerledes. Vi vet for eksempel at tenofovirresistens for tiden løper fra 20 prosent (i Europa) til 57 prosent (i Afrika) blant pasienter som ikke behandles, ifølge en rapport fra 2016 fra TenoRes Study Group.
I tilfeller som dette, selv om emtricitabinkomponenten skulle forbli levedyktig, forblir dens evne til å forebygge infeksjon i det aller beste lite til ubetydelig. Dette alene spørsmålet om betingelsene for infeksjon i det kanadiske tilfellet var nødvendigvis "sjeldne", samtidig som de utfordret de samfunn som utfordrer tenofovirresistensene høyt.
I mellomtiden kan andre confounders potensielt undergrave effekten av PrEP. Chief blant dem:
- Manglende oppnåelse og vedlikehold av adekvat nivå av Truvada i blodet. Selv om inkonsekvent dosering oftest er årsaken til disse feilene, er det også kjent at pasienter som starter PrEP, må være på behandling i rundt 20-30 dager før stoffet kan betraktes som effektivt. Når terapeutiske legemiddelnivåer oppnås, blir sporadisk savnede doser mindre av et problem - i hvert fall hos homofile hannpopulasjoner.
- En forskjell i effektiviteten av PrEP hos homofile menn mot heteroseksuelle kvinner. Det er nå også bevis for at PrEP kanskje ikke er så effektivt hos kvinner, og at selv med fullstendig, uavbrutt adherens kan den beskyttende fordelen falle langt under 90 prosent terskelen sett hos homofile menn.
Prep og Multiple Sex Partners
Med det sagt, synes effekten av PrEP ikke å være iboende redusert av mange av de tradisjonelle risikofaktorene forbundet med infeksjon. Selv om inkonsekvent kondombruk og flere kjønnspartnere, for eksempel, er kjent for å øke potensialet for HIV, reduserer de ikke nødvendigvis effektiviteten av PrEP hos høyrisikologiske individer.Faktisk er blant homofile menn sett på å være blant de høyeste risikonivåene, bruk av PrEP er fortsatt forbundet med en estimert 86 prosent beskyttende fordel over motparter som ikke bruker PrEP. Fordelen er bare sett å øke hos de som doserer konsekvent, som bruker kondomer regelmessig, og som begrenser antall sexpartnere (spesielt de med ukjent status eller behandlingsstatus).
Med det sagt kan PrEP fortsatt ikke betraktes som en "magisk kulde" som på en eller annen måte forkaster fordelene med andre former for beskyttelse, som kondomer. I februar 2017 testet en tredje mann positivt mens han var på PrEP. I dette tilfellet tror forskerne imidlertid at overføring skjedde i stor grad på grunn av det "bemerkelsesverdig høye" antall sexpartnere han hadde.
Den 50 år gamle nederlandske mannen deltok i en europeisk PrEP-studie og rapporterte over 90 sexpartnere og over 100 handlinger av kondomløs analsex i løpet av 12-ukers prøveperioden. Mens han var på PrEP, ble mannen to ganger diagnostisert med rektal gonoré og en gang med rektal klamydia.
Mens den ekstreme naturen i saken hadde ført til å tro at dette er en engangsulykke, er andre ikke så sikre. Ved testing av mannens virus fant de at det ikke var noen hiv-resistente mutasjoner av noe slag, og dette viruset hans regnes som en såkalt "villtype".
Hva dette betyr er at legemidlet, gitt sin rekord av overholdelse, fortsatt skal ha gitt beskyttelse, med mindre de andre faktorene letter infeksjonen. I så fall kan disse fortsatt uidentifiserte faktorene sette andre i fare. Inntil forskerne vet mer, bør sikrere sexpraksis overholdes hvis bare for å gi et ekstra lag av beskyttelse.
