Behandling av hepatitt C hos personer med HIV
Den amerikanske foreningen for leversykdom (AASLD) rapporterer at viral hepatitt - som inkluderer hepatitt A, B og C - er i dag den ledende dødsårsaken verden over, med tap av liv som overstiger AIDS, tuberkulose og malaria..
Det er for tiden ingen vaksine for hepatitt C.
HIV / HCV-coinfeksjon
Den rapporterte forekomsten av HIV / HCV-coinfeksjon har en tendens til å variere ved studier, men forskning tyder sterkt på at frekvensen av HCV-infeksjon blant mennesker med HIV er så høy som 30 prosent i USA og Europa. Globalt er den totale HIV / HCV byrden rundt 4-5 millioner mennesker, eller mellom 10-15 prosent av HIV-befolkningen.Injiseringsbrukere (IDUer) har størst risiko for HIV / HCV-coinfeksjon, med prevalens fra 82 prosent til 93 prosent. I motsetning til dette er coinfeksjon ved seksuell overføring rundt 9 prosent.
Mens menn som har sex med menn (MSM) ikke iboende har økt risiko for HCV-infeksjon, kan risikoen øke til så høyt som 23 prosent i MSM med høy risikoadferd som for eksempel flere seksuelle partnere, gruppeseks eller Selv delte stoffer tas nasalt eller analt.
Kombinert personer har generelt høyere HCV-virusbelastninger enn deres monoinfekterte kolleger, noe som resulterer i en akselerert progresjon mot fibrose, cirrhose og hepatocellulær karsinom (den vanligste typen leverkreft). Videre har coinfected personer en tredobbelt større risiko for antiretroviralassosiert hepatotoksisitet (leveren toksisitet) enn de med HIV alene.
Disse tallene viser behovet for større identifisering av HCV blant mennesker med HIV, samt effektivere behandlinger for enten å fjerne HCV-infeksjon eller, i det minste, langsom sykdomsprogresjon.
Når skal man starte behandlingen
Når du skal starte, kan HCV være et komplisert problem. Generelt sett er HCV-behandling indisert hos personer med påvist HCV-assosiert leveravvik. US Department of Health and Human Services (DHHS) anbefaler for tiden at HCV-behandling skal startes hos coinfected personer som har betydelig fibrose og har større risiko for utvikling av cirrose.På grunn av det betydelige potensialet for narkotika-bivirkninger - ved siden av at behandling ikke helt garanterer HCV clearance - er beslutningen om å behandle i stor grad basert på pasientberedskap, samt vurdering av de prognostiske indikatorene for behandlingssuksess (f.eks. HCV-genotype, HCV viral belastning).
Imidlertid er det viktig å merke seg at stadig bedre HCV-stoffer reduserer barrierer for behandling raskt, med fordelene ved behandling langt overveier de potensielle konsekvensene.
DHHS anbefaler videre bruk av kombinasjons antiretroviral terapi (ART) hos alle coinfected personer uavhengig av CD4-tall, som har vist seg å bremse utviklingen av HCV-assosiert sykdom. Dessuten:
- For personer med lave CD4-tall (under 200 celler / mL), bør HCV-behandling forsinkes til CD4 øker. Utvalget av antiretroviral medisinering er helt betinget av potensielle legemiddelinteraksjoner, samt overlappende toksisiteter. (Hovedproblemet er at noen av legemidlene som brukes i HCV-behandling metaboliseres i samme veier som noen antiretrovirale stoffer, noe som reduserer effekten av begge legemidler samtidig som økt bivirkning risiko).
- For enkeltpersoner som allerede er på ART, bør det vurderes å revidere behandlingen for å minimere sannsynlige bivirkninger, med fordelene ved å endre igjen oppveiende bekymringer om den potensielle utviklingen av HIV-resistens mot resistens.
- For ubehandlede individer med CD4-tall over 500 celler / mL, kan klinikere velge å forsinke ART til fullført HCV-behandling.
Oversikt over HCV-medisineringsalternativer
Ryggraden av HCV-behandling har lenge vært kombinasjonen av pegylert interferon alfa (eller PEG-IFN) og ribavirin. PEG-IFN er en kombinasjon av tre antivirale midler som fremkaller celler for å produsere en stor mengde enzymer som kan drepe både viruset og infiserte vertsceller. Ribavirin, et annet antiviralt middel, forstyrrer RNA-metabolisme som er nødvendig for viral replikasjon.Nyere direktevirkende antivirale midler (DAAs) har i økende grad evne til å behandle en rekke hepatitt C-genotyper uten bruk av PEG-INF og i mange tilfeller ribavirin. Ved å gjøre det, er bivirkningene assosiert med HCV-behandling kraftig redusert, som også varigheten av behandlingen.
Blant de for tiden godkjente DAA som brukes til behandling av kronisk hepatitt C-infeksjon (etter FDA-godkjenning):
| Legemiddel | Godkjent for | Foreskrevet med | dosering | Varighet |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotyper 1, 2, 3, 4, 5 og 6 med vår uten cirrhosis | ribavirin i tilfeller av dekompensert cirrhose og uten ribavirin i alle andre tilfeller | en tablett daglig med eller uten mat | 12-16 uker |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotyper 1 og 4 med eller uten cirrhose | ribavirin eller uten ribavirin, avhengig av genotype og behandlingshistorie | en tablett daglig med eller uten mat | 12-16 uker |
| Daklinza (daclatasvir) | genotyper 3 uten cirrhose | Sovaldi (sofosbuvir) | en tablett daglig med mat | 12 uker |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotyper 4 uten cirrhose | ribavirin | to tabletter daglig med mat | 12 uker |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, sammenpakket med dasabuvir) | genotyper 1 med eller uten cirrhose | ribavirin eller tatt alene, der det er angitt | to tabletter av ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tatt en gang daglig med mat, pluss en tablett dasabuvir tatt to ganger daglig med mat | 12-24 uker |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotype 1 med eller uten cirrhose | tatt på egen hånd | en tablett daglig med eller uten mat | 12-24 uker |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotyper 1, 2, 3 og 4 med cirrhose, inkludert de med cirrhose eller hepatocellulært karcinom (HCC) | peginterferon + ribavirin, ribavirin alene eller Olysio (simeprevir) med eller uten ribavirin, der det er angitt | en tablett daglig med eller uten mat | 12-24 uker |
| Olysio (simeprevir) | genotype 1 med eller uten cirrhose | peginterferon + ribavirin, eller sovaldi (sofosbuvir), der det er angitt | en kapsel daglig med mat | 24-48 uker |
Vanlige bivirkninger
En av de viktigste bekymringene for behandling av HIV / HCV-coinfeksjon er de potensielle bivirkningene som kan oppstå som følge av terapi. Mens introduksjonen av nyere generasjons legemidler har forvandlet behandlingen av HCV-infeksjon, er det ikke underpyntende utfordringene som noen pasienter står overfor.For personer som starter behandling for første gang, er de vanligste bivirkningene av HCV-behandling (forekommer i minst 5% av tilfellene):
- Epclusa: tretthet, hodepine
- Zepatier: tretthet, hodepine, kvalme
- Daklinza: tretthet, hodepine, kvalme, diaré
- Technivie: fysisk svakhet, tretthet, kvalme, søvnløshet
- Viekira Pak: tretthet, kvalme, kløende hud, hudreaksjon, søvnløshet, svakhet, tretthet
- Harvoni: tretthet, hodepine
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: tretthet, søvnløshet, kvalme, hodepine, anemi
- Sovaldi + ribavirin: tretthet, hodepine
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: utslett, kløende hud, kvalme, muskelsmerter, kortpustethet
Før du starter HCV-terapi
Å forstå og forutse mulige bivirkninger er nøkkelen til å individualisere behandling og oppnå optimale behandlingsmål. Pillebelastning, doseringsplaner og diettendringer (det vil si økt fettinntak for de med lavt fettinnhold) er bare noen av problemene som må tas opp for å bedre sikre pasientberedskap.Og mens narkotikautvelgelse kan anses som nøkkelen til behandlingssuksess, så er det også narkotikaadferens. Det gjelder ikke bare bedre resultater, men reduserer ofte forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger. Suboptimal tilslutning er faktisk så stor en faktor for sannsynligheten for behandlingssvikt som er uønskede behandlingshendelser.
Levertransplantasjoner
Cirrhose på grunn av kronisk HCV-infeksjon er en ledende indikator for levertransplantasjoner i USA, Europa og Japan, selv om viruset er kjent for å komme seg på rundt 70 prosent av transplantasjonsmottakene innen tre år. I tillegg kan infeksjon i selve graft resultere i mellom 10-30 prosent av pasientene som utvikler cirrose innen en periode på fem år.Hos personer som krever levertransplantasjon, kan initiering av HCV trippelbehandling redusere risikoen for graftap med ca. 30%.
Til tross for de associative risikoene er det viktig å merke seg at pasientens overlevelsesrate er sammenlignbar med alle andre indikasjoner på levertransplantasjoner - med postoperativ overlevelse på mellom 68% og 84% i løpet av de første fem årene.
Nyere generasjons HCV-medisiner kan sannsynligvis fremme disse resultatene, samtidig som det avhenger av det høye nivået av bivirkninger forbundet med behandling.
