ICD-10 diagnosekoder bestemmer om eller ikke Medicare skal betale
Hvordan medisinsk fakturering fungerer
Du kan ta et kurs for å forstå vanskeligheter med medisinsk fakturering, men det du virkelig trenger å vite er aspekter ved fakturering som påvirker deg på et personlig nivå.Enkelt sagt, din lege vurderer deg, velger en diagnosekode som passer din tilstand, og velger en fakturakode basert på kompleksiteten av besøket. Eventuelle tester bestilt må også knyttes til diagnosekoden. Denne informasjonen blir deretter sendt til forsikringsselskapet ditt, inkludert Medicare, slik at legen din blir betalt for hans tjeneste.
Hvis legen din ikke velger riktig diagnosekode, er det mulig at forsikringsplanen ikke betaler for omsorg du mottok. Det gjør at du betaler ikke bare en kopi eller coinsurance for testen eller besøket, men hele dollarbeløpet.
Endringen fra ICD-9 til ICD-10-koder
Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer er en verktøykasse med diagnose. I sin 10. utgave (ICD-10) siden 1990, brukes denne listen over diagnoser over hele verden for å spore sykdom og dødelighet. Standardisering av diagnosekoder forbedrer også evnen til å spore helseinitiativer, overvåke helsetrender og reagere på helsemessige trusler.USA var imidlertid sakte til å vedta de nyeste kodene og overgikk ikke fra ICD-9 til ICD-10 til oktober 2015.
Det er flere diagnosekoder enn du kan forestille deg. Antall mulige koder helsepersonell må velge fra eksponentielt økt i oktober 2015. Det er 155 000 koder tilgjengelig i 2015-versjonen av ICD-10 i forhold til 17 000 koder i ICD-9.
For 2018 vil det være 363 nye koder, 142 inaktiverte koder og 226 reviderte koder.
Denne økte spesifisiteten gjorde det vanskeligere for leger å finne kodene de trenger for å få forsikring til å betale. En pilotstudie fra Healthcare Information Management Systems Society antyder at bare 63 prosent av ICD-10-kodingen kan være nøyaktig. Flere faktureringsfeil kan føre til at du betaler mer enn din rettferdige andel.
Velge riktig kode
For å få en ide om kompleksiteten til ICD-10, se på vanlige øvre respiratoriske klager. Allergisk rhinitt (en rennende nese fra allergi) har minst seks forskjellige koder som du kan velge, lungebetennelse 20 koder, astma 15 koder, influensa 5 koder, bihulebetennelse 21 koder og sår hals 7 koder. Det er de enkle.Kompliserte tilstander som hypertensjon har mange lag til diagnosen som viser hvordan tilstanden gjelder hjertesykdom, nyresykdom, graviditet og mer. Diabetes har enda flere koder. Det er enda tre koder for å bli rammet av en fallende gjenstand på en seilbåt! Du kan underholde deg selv og søke etter koder på nettstedet Centers for Medicare og Medicaid (CMS).
Eksempel: Medicare betaler bare for bein tetthetsscreening for osteoporose dersom visse ICD-10 koder blir brukt. Medicare vil nekte dekning for ICD-10-kode M85.80, "andre spesifiserte forstyrrelser i bein tetthet og struktur, uspesifisert område", men vil godkjenne refusjon for M85.81x-M85.89x, koder som angir plasseringen (ankel, fot, underarm, hånd, underben, skulder, lår, overarm eller flere steder) og lateralitet (venstre eller høyre) av beinforstyrrelsen, dvs. M85.822, "andre spesifiserte forstyrrelser i bein tetthet og struktur, venstre overarm".
Dette er en oversimplification som det mange andre koder som vil dekke for bein tetthet screening. Det er imidlertid lett å se hvordan et siffer kan bestemme hvem som betaler for omsorg, deg eller din forsikringsselskap.
Tiltalende sak
Etter overgangen til ICD-10 i 2015, tillot Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) for en ettårig frist for faktureringsformål. Enkelt sagt, CMS ga doktorgraden i 12 måneder. Så lenge legene kodet i riktig kategori for en sykdom, selv om det ikke var den foretrukne koden, ville de ikke bli straffet av CMS, og din omsorg bør dekkes. Det er ikke lenger tilfelle.Hvis du når som helst mottar en regning som du ikke tror du skal betale, kontakt legen din. Det er mulig at de har brukt feil ICD-10-kode. Legen din kan kanskje endre diagnosekoden til en som gir deg forsikringsdekningen du trenger.
