Hvorfor nekter jeg min helseforsikrer den omsorg som min lege anbefaler?

Flere og flere hevder at pasienter får tillatelse før de gjennomgår en medisinsk test eller behandling. Og etter gjennomgang kan de bestemme seg for ikke å dekke den behandlingen i det hele tatt. Med de høye premiene mange betaler, kan dette være veldig forvirrende. Hvorfor nekter betalere noen ganger dekning av lege som anbefales behandling, og hva kan du gjøre hvis dette skjer? Hva er alternativene?

Roots of Insurer Denials of Care

Det er få frustrasjoner som rival blir avslått for dekning etter at en lege har gitt en spesifikk anbefaling for en terapi for å forbedre din medisinske tilstand. Dette er ikke en isolert bekymring, og kan oppstå hvis du har privat forsikring eller dekkes under et regjeringssystem som Medicare eller Medicaid. Når du endelig føler at du har et svar og / eller en løsning på et problem, kan disse benektelsene føles ødeleggende.
Hvorfor skjer dette?
Som mange av de andre mysteriene i medisinsk behandling som er knyttet til kostnaden for omsorg, er det primære svaret på dette spørsmålet "følg pengene".
Fornektelse av omsorg er en form for helsepersonellbehandling. Du kan tenke på det på denne måten: Forsikringsselskapet eller betaleren håper å ta inn mye mer penger enn de betaler ut. Det betyr at hver gang du trenger en test eller behandling, vil de vurdere om det er den mest kostnadseffektive måten å diagnostisere eller behandle deg med hell.
Hvis du trenger en behandling eller test, og det anses ikke som en del av standarden for omsorg for ditt medisinske problem, kan de ha en grunn til å spare penger ved å nekte den testen eller behandlingen for deg.
Hva betalere vet er at blant trianglene i helsevesenet (deg, legen din og betaleren din) alle målene er forskjellige. Du vil bare bli frisk. Forsikringsselskapet vil tjene penger. Legen din vil ha begge, selv om det som betyr at det kan variere ut fra øvelsen. Noen leger kan velge en test eller prosedyre som vil øke inntektene, eller i stedet lene seg bort fra en test eller behandling som hun kan bli straffet for. Med betalere betyr det ikke alltid å avvise tester ved å tjene mest penger. Betingelser som ikke behandles riktig, kan koste dem mye mer i det lange løp.
Selv om disse forskjellene i motivasjon kan være frustrerende for pasienter, er det ikke nødvendigvis dårlig om andre like effektive behandlinger eller tester er tilgjengelige. Jo mindre penger betaleren bruker, desto mindre betaler vi til slutt premie.

Denials når det ikke er noen alternativ test eller behandling

Denials kan være spesielt utfordrende når det ikke er noen alternativ behandling som er dekket. Eksempler der det ikke kan være noe alternativ inkluderer:

En sjelden sykdom som krever et dyrt legemiddel, kirurgi eller en annen form for behandling.
En ny form for helsetjenestersteknologi.
Off-label medisiner (legemidler foreskrevet for en annen behandling enn den som de er godkjent for).
Medfølende medikamentbruk medisiner (undersøkende legemidler som ennå ikke er godkjent, men som kan være det beste alternativet).
Urte og / eller kosttilskudd.

Hva kan du gjøre hvis du blir nektet omsorg av en betaler?

Hvis du blir nektet dekning for en betaler, ikke vær panikk. Et fornektelse betyr ikke at betaleren din absolutt ikke vil dekke en test eller prosedyre. Det er mange nyanser i medisin og ingen to mennesker er like. Noen ganger trenger en betaler bare å bli utdannet om hvorfor en bestemt test eller terapi vil være mest fordelaktig for en bestemt person.
Før du tar noen av de neste trinnene, gjør noen anrop. Det er ikke uvanlig at en test eller prosedyre blir nektet bare fordi den ikke er kodet riktig. Mange irriterende fornektelser krever bare en telefonsamtale som avklarer tilstanden og indikasjonen.
Igjen, før du ringer, sørg for at behandlingen du ønsker å ha dekket ikke eksplisitt utelukkes fra planen din. For eksempel, selv om du har en akseptabel indikasjon, vil forsikringsselskaper ikke sannsynligvis betale for medisinsk marihuana. I et tilfelle som dette, vil din forsikring ikke betale uansett hvilken tilstand du har eller symptomer du klarer å håndtere.
Hvis du blir nektet omsorg av betaleren din, er det noen ting du kan gjøre.

Bekjempe avslaget. Noen ganger er alt som kreves for å komme i kontakt med kundens kundeservice. Spør hvorfor du ble nektet, og hvilke bevis de måtte trenge for å reversere beslutningen. Deretter jobber du flittig for å forandre seg.
Spør legen din hva alternativet kan eksistere. Dette bør trolig gjøres samtidig med å bekjempe avslaget, da det er mulig at forsikringsselskapet vil fortelle deg at det er et alternativ. Å ha denne informasjonen vil hjelpe deg med å fortsette kampen din, eller vil gi deg litt fred i sinnet at planen A ikke er ditt eneste alternativ.
Betale kontant for tjenesten. Det er lett å glemme at du fortsatt kan ha en test eller prosedyre som din forsikring nekter hvis du velger å betale utgiften selv. Hvis du bestemmer deg for å gå videre med denne planen, må du sørge for å forhandle om prisen med legen din. Ofte vil leger som aksepterer kontanter (ikke alle), redusere sine avgifter når de vet at en person må betale ut av lommen.
Ikke prøv testen eller behandlingen. Dette alternativet er en fjerde fjerde. Dette alternativet er i utgangspunktet bare akseptabelt hvis du ikke virkelig tror du trenger testen eller behandlingen. I så fall vil du ikke stille dette spørsmålet!

Andre tips som kan hjelpe denne prosessen går jevnere inkluderer:

Vær nøye med opptakene. Skriv ned datoer, tider og navn på noen du snakker med hos ditt forsikringsselskap. Be om at eventuelle anbefalinger eller endringer skal bekreftes skriftlig, helst via e-post, så det bærer et stempel for tid og dato. Med andre ord, lage en papirspor.
Les gjennom din fordelsplan nøye. Vær forberedt på å gi grunner som støtter kravene til planen din. Du vil nok føle deg frustrert ved å fortelle forsikringsselskapet hva som er skrevet i sin plan, men det er ikke uvanlig å måtte gjøre det.

Bunnlinjen hvis din helseforsikring nekter dekning

Helseforsikring avslag kan være veldig frustrerende når du er pasienten. Enda mer når legen din mener at du bør ha en bestemt test eller behandling. Det er lett å bli sint og vil skrike!
I stedet er det ofte best å tenke nøye gjennom alternativene dine. Som et første skritt, snakk med legen din om alternativer som er dekket. Å vite disse alternativene kan du da objektivere situasjonen din ved å notere fordeler og ulemper for både dekket og ikke-dekket behandling. Hver person er forskjellig, og det kan være klare indikasjoner på hvorfor en behandling er bedre (enten i effekt eller bivirkninger) enn en annen basert på din spesielle medisinske situasjon. Mange leger vil "gå til bat" for deg hvis dette er tilfelle.
Hvis det oppriktig ser ut til at ikke-dekket test eller behandling ville være bedre for deg, ikke gi opp. Bekjempe avslaget. Som du gjør dette husk at forsikringsselskaper ser på tall når de tar beslutninger, og folk er ikke statistikk. Forsikringsselskapet har bare begrenset informasjon når du vurderer forespørselen din, og noen ganger trenger du bare litt mer "utdanning" i din tilstand og personlig medisinsk historie for å gjenkjenne behovet for ønsket behandling.
Selv om assurandøren din i siste instans nekter din behandling (etter at du bekjemper avslaget), husk at de ikke er den ultimate autoriteten på helsen din. Selv om det kan være en stor kostnad, er muligheten til selvbetalt fortsatt å forbli. Hvis du ikke har penger på kontoen din, som de fleste ikke gjør, kan du vurdere måter å finansiere behandlingen på, for eksempel å ta ut et annet boliglån, låne fra venner og familie, ved hjelp av Go Fund Me-sider på Facebook, å ha en fundraiser og mye mer. Hvis du går på denne ruten, må du huske at medisinske utgifter du betaler for lomme, ofte er fradragsberettigede, og i en situasjon som dette, legger ofte opp for å gi betydelig lettelse.