Empagliflozin for diabetisk nyresvikt

Når det gjelder å behandle diabetisk nyresykdom og redusere risikoen for nyresvikt (krever dialyse eller nyretransplantasjon), er det ikke hver dag vi hører om medisiner som begrunner vilkår som, "Holy Grail", "game changer", "major breakthrough", etc. Vel, vi kan virkelig være på en av de sjeldne øyeblikkene i medisin der et stoff har vist resultater lovende nok til å rettferdiggjøre disse etikettene.
Det er medisiner for kontroll av diabetes, noe som kalles empagliflozin (også kjent ved sitt navn, Jardiance). For å forstå empagliflozins potensielle rolle i å forebygge nyresvikt, er det imidlertid viktig å vite litt av en bakgrunn.

Hvorfor diabetes er så skadelig for nyrene

Diabetes mellitus er hendene ned den største største årsaken til nyresykdom og nyresvikt i de fleste utviklede verdener. Dens prevalens fortsetter å stige mens dens implikasjoner fortsetter å utgjøre et offentlig-helsemardrisk. Det er en stille sykdom, altfor lett å ignorere til pasienten begynner å utvikle komplikasjoner.
Nyrer er ikke de eneste organene som er ødelagt av denne sykdommen. Siden diabetes ødelegger blodkarene, er hvert organ teknisk forsvarlig. Avhengig av størrelsen på de involverte blodårene, er blodkarsykdommen forårsaket av diabetes tradisjonelt blitt delt inn i microvascular (f.eks. diabetisk retinopati i øynene, nyresykdom eller diabetisk nefropati, osv.), og makrovaskulære komplikasjoner (f.eks. hjertesykdom som fører til økt risiko for hjerteinfarkt, cerebrovaskulær sykdom i hjernens blodkar, øker risikoen for hjerneslag etc).
Gitt det ovenstående, er det forståelig at når som helst et gjennombrudd er gjort innen diabeteshåndtering, betaler verden oppmerksomhet. Leger og pasienter venter gode nyheter med bated pust. Er det nye stoffet å redusere risikoen for diabetesrelatert død? Hva med hjerteinfarkt eller slag? Kanskje redusere risikoen for diabetisk nyresvikt?
Eller, som ofte er tilfelle, vil det hele være en frustrerende konklusjon hvor bedre diabeteskontroll ikke overskrider bedre kliniske resultater for pasienter? Faktisk har det vært studier som rapporterer en høyere risiko for død / sykdom med visse diabetesmedikamenter. Det er på grunn av denne tilsynelatende dikotomi at FDA nå krever at alle nye orale diabetestoffprodusenter skal bevise at deres nye medisiner ikke vil forverre risikoen for hjerte og karsykdom.

Kan nye medisiner forbedre diabetes og relatert nyresykdom?

Det siste tiåret har sett noen helt nye kategorier medisiner godkjent for kontroll av diabetes. Noen få eksempler er:

GLP-1-agonister øke insulinutslipp ved bukspyttkjertelen
DPP-4-inhibitorer forlenge virkningen av GLP-1 og fører derfor indirekte til samme handling som ovenfor
SGLT-2-inhibitorer forhindre glukose (sukker) reabsorpsjon i nyre. Disse stoffene er fokus for diskusjonen min i denne artikkelen

Hvordan Dd SGLT-2-hemmer påvirker nyrene?

SGLT står for natrium-glukose cotransporter. For å si det enkelt, er det et protein involvert i transport av to typer stoffer i nyrene, fra urinen til blod. En av disse er natrium, og den andre er glukose som i hovedsak er "piggybacks" på natriums transport. Tallet "2" refererer til den spesifikke typen protein som finnes i nyrene dreneringssystemet, en del kalt "proksimal tubule". Det er også en SGLT-1, men det er bare ansvarlig for en liten del av denne transporten).
En bakgrunn i molekylærbiologi er nyttig å forstå hvorfor endokrinologien og nefrologiuniverset går over disse nye stoffene,SGLT-2 inhibitorer.
Nå som vi vet hva som er SGLT-2s rolle, kan det være litt lettere å forstå hva som ville skje hvis du skulle "blokkere" virkningen av dette proteinet. Nyren ville ikke lenger kunne absorbere glukosen som allerede ble filtrert i urinen (som det vanligvis gjør) og i det vesentlige piss det sukker / glukose ut hele veien inn på toalettet. Som betyr mindre glukose beholdt i blodet ditt, og kanskje bedre diabeteskontroll.
Legemidlet diskutert i denne artikkelen er noe som heter empagliflozin (Jardiance), en SGLT-2-hemmere godkjent av FDA for behandling av type 2 diabetes. Selv om noen av de nyere diabetesmedisinene har blitt ledsaget av slank markedsføring som utvider deres fordeler, har mange forsøk ikke vist å redusere risikoen for vanskelige kliniske utfall (som forbedring i hjerteinfarkt eller hjerneslagrisiko) med disse nye medisinene, sammenlignet med tradisjonelle medisiner for å kontrollere diabetes. For en forandring, men når en ny medisin faktisk viser sterkt løfte om å redusere hjerteinfarkt, slag eller nyresvikt, er det nødvendig å være sentrum for oppmerksomheten.

Tradisjonell behandling av diabetisk nyresykdom

Dessverre har vi i de siste to tiårene ikke gjort store fremskritt i å forbedre behandlingen av pasienter med diabetisk nyresykdom. Nåværende standard for behandling hviler i utgangspunktet på generiske inngrep som å kontrollere blodtrykk, eller redusere protein tap i urinen (ved bruk av medisiner kalt ACE-hemmere eller angiotensin reseptor blokkere). Vi kan knytte disse tiltakene med andre mål, for eksempel å øke alkalinivåene i blodet, god diabeteskontroll og redusere urinsyre nivåer. Men i mange tilfeller kan disse tiltakene ikke være nok til å gjøre en meningsfylt forskjell til sjansene for at en pasient utvikler nyresvikt.

Kunne Empagliflozin være Miracle Cure for diabetisk nefropati?

Det er grunner til å tro at empagliflozin kan bryte den frustrerende "terapeutiske trögheten" de siste tjue årene. Empagliflozin brøt først på diabetesbehandlingsscenen i slutten av 2015 da resultatene fra den såkalte EMPA-REG-studien viste at det hadde en signifikant effekt på å redusere hjerte-og dødsfall, ikke-dødelige hjerteinfarkt og slag. Resultatene ble senere publisert i New England Journal of Medicine.
Studien i seg selv var et stort forsøk med over 7000 diabetespasienter i 42 land på flere sentre. Det er viktig å merke seg at over 80 prosent av deltakerne allerede var på standardbehandling for diabetisk nyresykdom (med over 80 prosent på ACE-hemmere eller angiotensinreceptorblokkere). Nesten alle pasienter hadde stor risiko for kardiovaskulær sykdom. Størrelsen på forsøket var en av faktorene som økte troverdigheten til konklusjonene.
På grunn av disse hjertesykdommer ble ytterligere analyse av effektene av empagliflozin på utviklingsgraden og forverring av nyresykdom gjort. Dette førte til en annen artikkel publisert i juni 2016, som fokuserte på hva stoffet gjør for nyrene. Nærmere bestemt så analysen på en forverring av nyrefunksjonen (hos pasienter på vs ikke på stoffet). Dette ble gjort ved å måle forverringen av kreatininnivå eller protein tap i urinen. De endelige resultatene indikerer at pasienter med diabetisk nyresykdom som har høy risiko for hjerte-og karsykdommer, og som tar empagliflozin (lagt til "standardomsorg"), kan kanskje se en betydelig tregere nedgang i nyrefunksjon enn de som ikke gjør det. Pasienter som tok dette med hadde også bedre blodsukkerkontroll, samt lavere blodtrykk, midjeomkrets, vekt og urinsyre nivåer.

Uønskede effekter og ubesvarte spørsmål

Når som helst et stoff kalles en "spillbytter", er det vanligvis en god ide å gå tilbake og se på en sunn dose vitenskapelig skepsis. Still spørsmål om dens effekt, kanskje? Her er noen spørsmål som fortsatt må være pålitelig besvart på dette tidspunktet:

Er det noe veldig unikt om empagliflozin? Vil vi se de samme fordelene fra andre rusmidler som tilhører samme klasse medisiner (SGLT-2-hemmer, f.eks. Canagliflozin, dapagliflozin)?
Er de påståtte fordelene egentlig et resultat av lavere blodtrykk eller vekt, som ble observert hos pasienter som tok empagliflozin?
Kunne bedre blodsukkerkontroll forklare empagliflozins overlegenhet?

De ovennevnte problemene øker et spekter av over-løfte og hype. Hva om vi kunne skyte for bedre blodsukker / blodtrykkskontroll ved hjelp av eksisterende medisiner og livsstilsjusteringer (tenk noe som metformin + lisinopril + diett / trening)? Ville det gi oss det samme banget for pengene, kanskje til en mye lavere pris? Disse og flere spørsmål vil være tema for forskning i årene som kommer.
Til slutt, husk empagliflozins bivirkninger rapportert i forsøket, hvorav noen var:

Genital infeksjoner
urosepsis
Mens empagliflozin-forsøket ikke rapporterte dette, har FDA nylig utstedt en advarsel om risikoen for nyreskader ved bruk av sine "fettere" (canagliflozin, dapagliflozin)

Hjemme meldingen til pasienten

Resultatene av disse to forsøkene (på effekten av empagliflozin på risiko for hjerte-, vaskulær- og nyresykdom) publisert i løpet av noen måneder er utvilsomt imponerende, men vil trolig trenge fremtidig verifisering.
Studiene tyder på empagliflozin kan redusere risikoen for hjerteinfarkt, slag og død når det legges til standard diabetesbehandling hos pasienter med type 2-diabetes som har stor risiko for kardiovaskulær sykdom.
Empagliflozin kan kanskje redusere den ofte uunngåelige nedgangen i nyrefunksjonen som ses hos høyrisiko diabetikere. Vi vet fortsatt ikke helt om dette skyldes en beskyttende effekt på nyrene utover glykemisk (blodsukker) kontroll.
Hvis resultatene er bevist i flere forsøk, kan vi for første gang kanskje flytte forbi generiske tiltak som for tiden brukes til å behandle diabetisk nyresykdom (som blodtrykk og sukkerkontroll). Dette kan faktisk tilby pasienter noe som realistisk kan redusere sjansen for at de slutter på dialyse.

Forhåpentligvis er disse nye utviklingene / gjennombruddene ikke bare et tilfelle av "nybegynnerens flaks", som det har vært tilfelle med andre medisiner for diabetisk nyresykdom tidligere (Bardoxolone er et tilfelle i punkt). Siden de to forsøkene ble utgitt, har jeg sett et skuffende antall ubalanserte artikler i lepressen som grenser til hyperbole. Et sitat fra en redaktør som ble utgitt i New England Journal of Medicine (selve journalen der de opprinnelige studiene ble publisert) destillerer essensen av det vi kjenner så langt:
.