Proton strålebehandling for prostatakreft
Et fullt kurs av protonstråling krever fem behandlinger per uke fortsatt i åtte eller ni sammenhengende uker. Under hvert besøk er pasientene plassert foran en usynlig stråle av protoner som retter seg mot prostatakjertelen.
Proton vs Photon Radiation
Protonstråling er forskjellig fra andre typer stråling, som er avhengig av fotoner. Photon-stråling kommer i tre typer: intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), radioaktivt frøstråling (brachyterapi) og stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT). Noen ganger brukes en kombinasjon av brachyterapi i forbindelse med en av de andre typer strålestråling.Alle typer stråling er effektive, noe som resulterer i dødsfall av kreftceller. Alle kan potensielt forårsake bivirkninger, hvis strålingen berører tilstøtende normale organer, som blære, rektum og urinrør.
Risikoen for erektil dysfunksjon
Hittil er eksperter ikke i stand til å være enige om at en type stråling utestråler konsekvent alle de andre. Men, avhengig av de forskjellige typer situasjoner som pasientene står overfor, kan en form for terapi ha fordeler over de andre. Alle alternativene, når de leveres av erfarne leger, oppnår gode kurrater og har relativt få permanente bivirkninger, med unntak av risikoen for erektil dysfunksjon (ED).Risikoen for permanent ED-definert som ED som ikke reagerer på Viagra eller lignende stoffer, er omtrent 50 prosent med alle typer stråling. Risikoen er høyere hos eldre menn og hos menn med allerede eksisterende seksuell funksjonsnedsettelse. Risikoen er lavere hos yngre menn, og når eksisterende seksuell funksjon er god. Behandling av strålingsinducerte ED er effektiv men unaturlig, og krever enten injeksjon av prostaglandiner i penis eller et kirurgisk plassert prostetisk implantat.
Bunnlinjen, men ED etter stråling er vanlig, betraktes det ikke som en avgjørende faktor ved valg av en type stråling over en annen. Dette skyldes at risikoen for ED er den samme med alle typer stråling. Sammenligning av strålingsalternativer, avhenger derfor av andre faktorer som kurrater og forekomsten av blære eller rektalproblemer.
Risiko for rektalforbrenning
Historisk, ved bruk av eldre strålingsteknologi var rektalforbrenning fra stråling vanlig og potensielt ødeleggende. Nå i denne moderne tid, på grunn av bedre målemetoder, har alvorlige rektale brannskader blitt svært uvanlig. For tiden har alle fire typer stråling (protonstråling, IMRT, brachyterapi og SBRT) en relativt lik (1 til 2 prosent) risiko for langsiktige rektalproblemer.Det er to unntak fra denne påstanden. Først er det noen, men ikke alle studier av SBRT, som tyder på at det kan ha en litt høyere risiko for rektalforbrenning enn de andre tre alternativene, en risiko i 3 prosent til 4 prosent.
Det andre unntaket er "gammeldags" protonstråling. Eldre protonutstyr gir en bredere stråle stråling, noe som er mer sannsynlig å resultere i stråling "overspray" i endetarmen. Moderne protonstråling, kalt intensitetsmodulert protonbehandling (IMPT), leveres med små blyantbjelker, som er svært lik den typen teknologi som brukes ved levering av IMRT. Både IMPT og IMRT kan skape et "buet" strålingsfelt som kan formes for å holde seg nærmere den sfæriske grensen til prostata. Dette resulterer i mye mindre strålingsoverspray og dermed lavere risiko for rektal skade.
En gel for å forebygge rektale forbrenninger
En livslang rektalforbrenning er sjelden, men det kan være svært nedslående, noe som resulterer i smerte, blødning og tap av rektal kontroll. En revolusjonerende teknologi som kalles SpaceOAR reduserer risikoen for alvorlig brenning i endetarmen. SpaceOAR-hydrogel injiseres mellom prostata og rektalvegg og forblir på plass i hele strålingsperioden. Hydrogelen beveger rektalveggen bort fra prostata og ut av strålingsfeltet. Dermed elimineres risikoen for stråling til endetarmen nesten.Risikoen for strålingsinducerte urinproblemer
Urinproblemer etter stråling inkluderer smerte under urinering, urinhastighet, og våkner ofte om natten for å urinere. Risikoen for symptomer etter stråling er økt hos menn med allerede eksisterende urinproblemer og hos menn som har spesielt store prostata.Risikoen for urinproblemer øker også når frøimplantater brukes. Dette skyldes at den totale dosen av stråling levert av frø er høyere. Urinrøret, urinpassasjen som bærer urin fra blæren til utsiden via penis, går rett gjennom midten av prostata. Derfor er midlertidig irritasjon under stråling og umiddelbart etter stråling vanlig blant alle alternativene.
Langtidssymptomer forekommer hos 10 prosent av menn som har frøimplantater. Langsiktig urinsymptomer kan også forekomme med de andre alternativene, men hos færre enn 5 prosent av pasientene, forutsatt at de ikke har for store kjertler eller en merkbar grad av tidligere eksisterende urinproblemer. Medisiner for å motvirke disse langsiktige urin symptomer er bare delvis effektive. Det er en tendens til at langsiktige symptomer forsinkes langsomt, selv om det ikke kan forekomme betydelig forbedring i flere år.
Samlet sett, bortsett fra de mindre unntakene som er nevnt ovenfor, er risikoen for urin og rektale bivirkninger forholdsvis lik alle mulighetene. Dette fører oss til å ta opp kurrater, som varierer avhengig av pasientens kreftstadium. Hos menn som er kandidater til stråling, har to brede stadier av prostatakreft blitt beskrevet, "høyrisiko og mellompris."
Stråling for prostatakreft med høy risiko
Siden bedre studier eksisterer for høyrisiko, er behandlingstilbud mindre kontroversielt enn det er for mellomrisiko. Menn med høy risiko er preget av minst ett av følgende:• En Gleason-klasse på 8 eller høyere
• Et PSA-blodnivå over 20 år
• En digital rektaltest som viser en stor svulst eller kreft utenfor prostata
Med høyrisikosykdom anbefaler eksperter en "all out" terapeutisk tilnærming. Som nevnt ovenfor gir frøstråling en høyere dose stråling sammenlignet med de andre alternativene. En høyere dose forbedrer herdesatsene. En stor studie kalt ASCENDE-RT klinisk prøve validerer denne premissen. Studien prospektivt sammenlignet IMRT alene med IMRT pluss et frøimplantat. Kombinasjonen av frø pluss IMRT resulterte i en 20 prosent høyere behandlingsrate sammenlignet med behandling med IMRT alene. Som sådan er konsensusen at frøstråling i kombinasjon med IMRT er den beste typen stråling for menn med høyrisikosykdom.
Siden det er mange likheter mellom moderne protonbehandling (IMPT) og IMRT, er det sannsynligvis rimelig å erstatte IMPT (pluss frø) for IMRT pluss frø hos menn med høyrisikosykdom. Imidlertid er slike utvekslingsmuligheter aldri blitt validert i en klinisk prøve. Kanskje er denne mangelen delvis oppveid av visse fysiske fordeler som er kjent for å være forbundet med protoner sammenlignet med fotoner. Den anticancer energi som leveres via en protonstråle stopper ved prostata, reduserer strålingseksponeringen mot normalt vev på den andre siden av kjertelen.
I motsetning passerer fotostråling rett gjennom kroppen, og eksponerer en større mengde kropp til stråling. Hovedargumentet for bruk av protonstråling i stedet for IMRT er basert på denne premissen, at det er en reduksjon i mengden av normale kroppsvev utsatt for stråling.
Stråling for mellomliggende-risiko prostatakreft
Det er langt mer fleksibilitet i valg med mellomrisiko sykdom. Gode resultater har blitt dokumentert med alle mulighetene. Imidlertid begynner mange eksperter å dele mellomrisiko i gunstige og ugunstige subtyper. Ved hjelp av dette systemet må menn med den gunstige subtypen oppfylle alle følgende kriterier:• Gleason 3 + 4 (i stedet for Gleason 4 + 3)
• Bare to eller tre av biopsi kjernene totalt som inneholder kreft
• Et PSA-blodnivå på mindre enn ti
• Hvis legen føler et knutepunkt, er det lite og inneholdt
Med gunstig mellomrisiko vil alle opsjonsfrø, SBRT, IMRT og proton (IMPT) stråling være rimelig. Menn med svært store prostata kjertler, for eksempel over 60 cc til 80 cc for eksempel, eller menn som har for høy grad av tidligere eksisterende urin symptomer, står overfor en høyere risiko for langsiktige urinproblemer med frøstråling og bør sannsynligvis velge SBRT, IMRT eller IMPT . Hvis SpaceOAR-hydrogel brukes for å beskytte rektalskader, er SBRT et attraktivt valg over IMRT og protonstråling, siden antallet påkrevde behandlingsbesøk er langt mindre med SBRT sammenlignet med IMRT og protonbehandling.
Ufordelaktig mellom-risiko prostatakreft beholder egenskapene til mellomrisiko (Gleason 7, PSA fra 10 til 20 eller en moderat prostata-knutepunkt), men unnlater å oppfylle de strenge kriteriene som er skissert ovenfor for gunstig mellomrisiko. Eksempler er: Gleason 4 + 3, menn med mer enn en mellomstor risikofaktor og menn med flere biopsi kjerner som inneholder kreft. Disse faktorene indikerer en type sykdom som er potensielt aggressiv. Behandlingen bør derfor være en kombinasjon av IMRT (eller IMPT) pluss et frøimplantat. Denne tilnærmingen kan virke identisk med det som ble anbefalt ovenfor for høyrisikosykdom. Det er imidlertid en stor forskjell - måten hormonbehandling brukes.
Hormonal terapi er nødvendig for at alle menn får stråling bortsett fra menn med gunstig mellomrisiko. Vanligvis startes en Lupron- eller Lupron-lignende medisinering to måneder før stråling og fortsetter under stråling. Menn med ugunstig mellomrisiko fortsetter hormonbehandling i totalt 6 måneder. Menn med høy risiko fortsetter lengre, stopper etter 18 måneder. En overbevisende studie publisert i New England Journal of Medicine indikerer også at en sterkere type hormonbehandling kalt Zytiga skal administreres sammen med Lupron for menn med høy risiko.
Protonterapi Fordeler og ulemper
Protonstråling kan utgjøre en inkrementell forbedring over IMRT på grunn av redusert eksponering av omgivende normale kroppsvev til stråling. Derfor, i de situasjonene som er skissert over hvor IMRT normalt vil bli vurdert, kan man foretrekke å velge protonstråling over IMRT. De påståtte fordelene med protonstråling over IMRT forblir teoretisk og klinisk uprøvd. Det er ingen studier som leder til å sammenligne IMRT og protonstråling.Ulemper forbundet med protonstråling er relatert til høye kostnader og det faktum at ikke alle forsikringsprogrammer dekker protonstråling. I tillegg er det relativt få sentre som gjør protonstråling, slik at geografisk ulempe kan være en viktig faktor i betragtning av at mange besøk er påkrevd i løpet av en periode på 5 til 9 uker.
Menn vurderer behandling for prostatakreft trenger å gjøre leksene sine. Bivirkninger fra stråling kan være irreversibel. Utvalget av optimal stråling varierer med pasientforholdene. Mange faktorer må vurderes når stråling vurderes.
